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（2015）郴民三終字第188號 財產損失保險合同糾紛 二審 民事 郴州市中級人民法院 2015-08-14

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人黃茂楠，該公司經理。
委托代理人陳靈芝，湖南福城律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）譚XX，男，漢族。
委托代理人胡宏亮，湖南楚瑞律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人譚XX財產損失保險合同糾紛一案，不服湖南省安仁縣人民法院（2015）安民初字第377號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年7月15日立案受理后，依法組成合議庭，于2015年8月6日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人陳靈芝，被上訴人譚XX及其委托代理人胡宏亮到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明：2014年2月15日9時，譚XX駕駛其所有的湘LXXX21小型普通客車從安仁縣靈官鎮方向往安仁縣永樂江鎮方向行駛，當行駛到安仁縣永樂江鎮青路村工業園門口路段時，因操作不當越過分道線駛入行駛方向的左邊車道，撞倒從安仁永樂江鎮駛往靈官鎮方向正常行駛的王中平駕駛的普通二輪摩托車（后搭乘王偉），造成王中平、王偉受傷，兩車受損的交通事故。安仁縣公安局交警大隊對此交通事故作出安公交認字（2014）第0215號《道路交通事故認定書》，認定譚XX承擔全部責任，王中平、王偉不承擔責任。事故發生后，王中平、王偉被送往安仁縣中醫院住院治療，住院醫療費由譚XX支付，其中王中平2014年2月15日入院治療，2014年5月29日出院，花醫療費56，613.28元；王中平2014年7月29日第二次入院治療，花醫療費8855.92元；王偉2014年2月15日入院治療，2014年5月27日出院，花醫療費1999.37元，共計67，468.57元。譚XX因本次事故支付拖車費600元，汽車修理費5545元。譚XX駕駛的湘LXXX21小型普通客車在某保險公司投保了交強險，保險期限為2013年3月6日零時起至2014年3月5日二十四時止；并購買了商業險，其中車輛損失險限額為150，700元，商業第三者責任險限額為300，000元，且購買不計免賠險。安仁縣人民法院（2014）安民初字第650號民事判決書判決某保險公司在交強險及商業三者險范圍內賠償王中平、王偉后續醫療費等共計173，012.4元；判決生效后，某保險公司支付了173，012.4元給王中平、王偉。
原審原告譚XX在原審中的訴訟請求是：判令某保險公司在保險責任限額內賠付譚XX73，613.57元。
原審法院認為：本案系保險合同糾紛。本案的爭議焦點是：一、某保險公司是否應當賠償譚XX遺失的醫療費發票費用。二、某保險公司是否只在醫保范圍內承擔醫療費的賠償責任。
關于爭議焦點一。對王中平的醫療費56，613.28元，譚XX提供了王中平的醫療費發票復印件，并提供了費用清單及醫院證明予以佐證，可以認定王中平因交通事故住院花醫療費56，613.28元。某保險公司認為譚XX可能重復理賠，但未提供相應的證據佐證，對某保險公司的該主張不予支持。
關于爭議焦點二。某保險公司提出保險公司只在醫保核定范圍內承擔醫療費的賠償責任，但未提供王中平、王偉的醫療費中那些用藥屬于醫保范圍內用藥的清單，亦未在法庭庭審中申請對王中平、王偉的醫療費用進行司法鑒定，故對某保險公司的該主張，亦不予支持。
綜上所述，認定譚XX的各項損失為：墊付王中平、王偉醫療費67，468.7元，支付拖車費600元，車輛維修費5545元，共計73，613.57元，均由某保險公司承擔賠償責任。據此，原審法院根據《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十二條、第六十六條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條、第九條、第四十九條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第一百一十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第七十條、第一百五十二條之規定，作出如下判決：“被告某保險公司在本判決生效后十日內支付原告譚XX賠償款73，613.57元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1600元，減半收取800元，由被告某保險公司負擔。”
判決后，上訴人某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：一、譚XX對其墊付王中平的醫療費56，613.28元沒有提供正式的發票原件，僅提供了發票復印件，該56，613.28元醫療費證據不充分，不應認定。二、譚XX墊付王中平、王偉的醫療費47，468.57元明顯超出國家基本醫療保險的范圍，其中超出的金額為19，536.64元。某保險公司應按國家基本醫療保險的范圍和標準賠償醫療費用，對超出部分，不應賠償。某保險公司承擔的醫療費賠償數為47，931.93元。三、根據《機動車交通事故責任強制保險條款》的規定，保險人對因交通事故產生的仲裁或者訴訟費用及其他相關費用交強險和商業險不負責賠償和墊付，故某保險公司不應承擔原審案件訴訟費。故上訴請求：撤銷原審判決，依法改判。
被上訴人譚XX答辯稱：某保險公司沒有提交證據證明其不應承擔醫保以外的費用，且沒有就保險格式條款對譚XX進行特別提示。原判認定事實清楚，適用法律正確，請二審駁回上訴，維持原判。
二審中，上訴人某保險公司提交一份證據，安仁縣中醫醫院病人費用清單核減數據表，擬證明按醫療保險相關標準核定，譚XX墊付王中平、王偉的67，468.57元醫療費用其中有19，536.64元屬于個人支付范圍。被上訴人譚XX對該證據的合法性有異議，認為該證據沒有經辦人簽名及加蓋單位印章及，不予認可。
被上訴人譚XX提交一份證據，王中平住院治療56，613.28元醫療費發票原件，擬進一步證明王中平在安仁縣中醫醫院花醫療費56，613.28元。上訴人某保險公司對該證據沒有異議。
本院對上述證據的認證：某保險公司提交的王中平、王偉住院費用清單核減數據表是其公司醫勘部門作出的費用核減，但沒有提供核減19，536.64元醫療費用的依據，該證據也沒有經辦人簽名及加蓋單位的印章，故對該證據不予采信。譚XX提交的56，613.28元醫療費發票原件，某保險公司無異議，本院予以確認。
本院二審查明的案件事實與原審查明的事實一致。
本院認為，本案系財產損失保險合同糾紛。當事人的爭議焦點問題是：一、原審判決某保險公司支付譚XX墊付王中平、王偉的醫療費67，468.57元是否正確；二、原審判決由某保險公司承擔原審案件受理費800元是否正確。
關于爭議焦點一。某保險公司上訴認為譚XX墊付王中平的56，613.28元醫療費沒有發票原件而不予認可，二審中譚XX提交了該56，613.28元醫療費的發票原件，某保險公司對此無異議。某保險公司又認為王中平、王偉的67，468.57元醫療費應扣減國家基本醫療保險范圍以外的部分，但在一、二審中，某保險公司均未提交相關的保險條款證實雙方對醫療費用的賠償范圍進行了約定，也沒有提交證據證實其將相關的保險條款送達給了譚XX，并對譚XX進行了釋明或提示。此外，某保險公司在二審中提交的王中平、王偉住院費用清單核減數據表是其公司制作，沒有經辦人簽名及加蓋單位印章，也沒有提供核減部分醫療費用的依據。因此，某保險公司認為譚XX墊付王中平的56，613.28元醫療費不應認可，以及王中平、王偉的醫療費應扣減國家基本醫療保險范圍以外的部分的上訴理由，缺少證據證實，本院不予支持。
關于爭議焦點二。本案中，為及時救治受傷的王中平和王偉，譚XX支付了王中平和王偉的全部醫療費用。之后，譚中平根據其與某保險公司簽訂的保險合同，向某保險公司理賠，因雙方對醫療費理賠的范圍及數額不能達成一致意見，某保險公司沒有向譚XX理賠，致引發本案訴訟。某保險公司未向譚XX理賠醫療費對引發本案糾紛有責任，因此，某保險公司認為其不應負擔原審案件受理費的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理并無不當，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1715元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　陳　璋
審　判　員　　劉殳揚
代理審判員　　蘇曉玲
二〇一五年八月十四日
書　記　員　　朱　丹