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（2015）臨民一初字第29號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 臨澧縣人民法院 2015-08-24

原告王金龍，男，住湖南省桃源縣。
委托代理人祁軍，湖南云濟律師事務所律師。
委托代理人潘高峰，湖南云濟律師事務所律師。
某保險公司，住所地湖南省臨澧縣。
代表人馬超，該公司經理。
委托代理人黃勇，湖南保協律師事務所律師。
原告王金龍與意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年1月12日受理后，依法適用簡易程序，于2015年8月24日公開開庭進行了審理。原告王金龍的委托代理人祁軍、被告某保險公司的委托代理人黃勇均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告王金龍訴稱：2014年3月6日，原告在某保險公司購買了意外傷害保險，保單號PEXXX0144XXXXXXXXXX，合同約定意外傷害殘疾保險金114000元、意外傷害醫療保險金11400元、保險期間自2014年3月6日至2015年3月5日止。2014年4月20日，原告在桃源縣長嶺環保磚陶瓷瓦廠工作時發生意外，致使右手受傷致殘，經鑒定為五級傷殘。原告曾多次要求被告按照約定給付保險金，但被告拒不理賠。現請求法院判令被告立即支付原告意外傷害殘疾保險金114000元、意外傷害醫療保險金11400元及為重新進行司法鑒定墊付的鑒定費1500元，并承擔本案案件訴訟費。
為證明其主張的事實，原告王金龍在舉證期限內向本院提交了下列證據材料：
1、原告王金龍的《居民身份證》與《常住人口登記卡》各1份，用以證明原告的基本情況；
2、《意外傷害保險單》1份，用以證明原告在被告處購買了意外傷害保險及原、被告之間成立意外傷害保險合同關系的事實；
3、常德常武醫院的《住院病案》、《住院病人出院證明書》、《中國人民武裝警察部隊醫療單位專用收費票據》、《住院費用清單》各1份，用以證明原告受傷后在常武醫院住院治療及花費醫療費用73908.28元的事實；
4、常德市捍正司法鑒定所捍正司鑒所（2014）臨鑒字第090號《司法鑒定意見書》（以下簡稱90號《鑒定意見》、常德市廣德司法鑒定中心常廣司鑒（2015）臨鑒字第179號《司法醫學鑒定意見書》（以下簡稱179號《鑒定意見》）各1份，用以證明原告因傷經司法鑒定構成五級傷殘及取內固定尚需后續醫療費5000元的事實；
5、鑒定費收據一份，用以證明因被告申請重新鑒定，原告墊付鑒定費1500元的事實；
6、桃源縣長嶺環保磚陶瓷瓦廠的《組織機構代碼證》1份、該廠出具的證明1份、該廠部分職工出具的證明1份，用以證明原告意外受傷的事實。
被告某保險公司辯稱：同意按照保險合同的約定進行賠付，但不承擔鑒定費及超額部分的訴訟費。按照保險合同約定，原告的傷殘等級不能依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級》規定的標準進行鑒定，應以常德市廣德司法鑒定中心依據《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》所作的鑒定結論為準，即原告的傷殘等級為柒級傷殘、拾級傷殘。綜上，我方同意賠付原告醫療費9020元（保險金額11400元X給付比例80%-每次事故免賠額100元）、殘疾保險金49020元（保險金額114000元X對應的傷殘等級給付比例43%）。
為支持其辯解主張，被告某保險公司在舉證期限內向本院提交了下列證據材料：
1、《意外傷害保險條款（2014年新版）》1份，用以證明意外傷害保險合同約定保險人應按《評定標準》所對應的傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金；
2、常德市廣德司法鑒定中心常廣司鑒（2015）文審字第802號《文證審查意見書》（以下簡稱802號《文審意見》）1份，用以證明原告的傷殘等級依據《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》應為柒級傷殘、拾級傷殘。
在庭審過程中，本院組織原、被告對對方提交的證據進行了質證。原告王金龍提交的證據1、2、3，被告無異議，本院對其證明力予以認定。原告提交的證據4，被告提出異議，認為該組證據中關于原告傷殘等級的鑒定結論系按照工傷標準作出，按照合同約定應以被告提供的802號《文審意見》作為原告傷殘等級的依據，本院認為原告的傷殘等級已進行了重新鑒定，其鑒定結論應以重新鑒定的結論為準，故本院對該組證據中179號《鑒定意見》的證明力予以認定，對90號《鑒定意見》的證明力不予認定。原告提交的證據5，被告對其真實性、合法性未提出異議，但認為按照保險合同約定，不應承擔該費用，本院認為該費用已實際產生，且本院在委托鑒定時已告知該費用應由申請重新鑒定一方負擔，故本院對該證據的證明力予以認定。原告提交的證據6，被告提出異議，認為原告工作單位出具的證明雖有個人簽名，但無法證明系單位負責人簽名，同時原告沒有提供勞動合同證明其在該單位務工，該單位部分職工出具的證明系證人證言，應出庭作證，故該組證據不能作為證據使用，本院認為該證據中關于原告意外傷害的事實與原告的《住院病案》及3份鑒定結論中載明的受傷事實相吻合，故本院對其證明力予以認定。被告提交的證據1，原告認為該保險條款屬于格式條款且未向原告送達，本院認為被告未能提交證據證實其在與原告簽訂保險合同時已經向原告告知了該保險條款的內容，且對特別約定的條款進行了說明，故對原告的異議予以采信，對該證據的證明力不予認定。被告提交的證據2，原告認為該鑒定結論不是按照國家規定的標準作出，而是依據《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》作出，同時就該傷殘等級鑒定依據及標準的問題，原、被告在簽訂保險合同時，被告未向原告明確說明，本院認為被告未能提交證據證實其在與原告簽訂保險合同時已經向原告告知了該傷殘等級鑒定依據及標準，故對原告的異議予以采信，對該證據的證明力不予認定。同時，本院對原、被告庭審中一致陳述的證明力予以認定。
根據上述認定的證據，本院確認下列事實為本案事實：
2014年3月5日，原告王金龍與被告某保險公司簽訂意外傷害保險合同1份（共1頁），保險合同約定：保險期間自2014年3月6日零時起至2015年3月5日二十四時止。保險內容為：意外身故、殘疾給付，每人保險金額114000元；意外醫療費用補償，每人保險金額11400元，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。
原告王金龍系農業家庭戶口。2014年4月20日上午11時許，原告王金龍在桃源縣長嶺環保磚陶瓷瓦廠做工時，不慎被機械壓傷右前臂，當時前臂離斷，僅少許皮膚相連。原告王金龍受傷后即被送往常武醫院住院治療，花費醫療費用73908.28元。2014年9月12日，原告王金龍自行委托常德市捍正司法鑒定所對其傷情進行鑒定。9月23日，常德市捍正司法鑒定所作出90號《鑒定意見》，結論為：王金龍的損傷根據GB／T16180-2006《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級》標準評定為伍級傷殘。2015年1月13，被告某保險公司向本院申請對原告王金龍的傷殘等級依據保險合同約定的《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》進行重新鑒定。2015年1月22日，本院根據被告某保險公司的申請，委托常德市廣德司法鑒定中心對原告王金龍的傷殘等級進行鑒定。5月6日，常德市廣德司法鑒定中心作出179號《鑒定意見》，結論為：王金龍的損傷根據GB／T16180-2014標準5.5.2.13條款之規定，已構成伍級傷殘。7月24日，常德市廣德司法鑒定中心再次作出802號《文審意見》，結論為：王金龍的損傷，按照《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》已構成柒級傷殘、拾級傷殘。原告王金龍為進行重新鑒定花費鑒定費1500元。
本院認為：原告王金龍在被告某保險公司購買意外傷害保險，支付了保險費，被告某保險公司為其出具了意外傷害保險單，原、被告意外傷害保險合同已成立并生效。原告王金龍在桃源縣長嶺環保磚陶瓷瓦廠做工時不慎被機械壓傷右前臂致殘，系意外傷害，符合原、被告所簽訂保險合同約定給付保險金的條件，被告某保險公司依照保險合同的約定應向原告王金龍支付保險金。
關于原告王金龍意外傷害醫療保險金的支付。因原告王金龍的醫療費為73908.28元，按照意外傷害保險合同的約定，其給付比例為80%，被告某保險公司享有100元的絕對免賠額，為此，原告王金龍意外傷害醫療保險金應計算為49126.62元（73908.28元X80%-100元），但該計算金額超過了原告王金龍所購買附加意外傷害醫療保險金限額11400元，故被告某保險公司應支付原告王金龍意外傷害醫療保險金11300元（保險金限額11400元-絕對免賠額100元）。
關于原告王金龍殘疾保險金的支付。原、被告雙方的爭議焦點為：1、原告王金龍的傷殘等級應依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級分級》標準還是依據《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》進行鑒定；2、原告王金龍的殘疾保險金是否依照《意外傷害保險條款（2014年新版）》規定按《評定標準》所對應的傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付。本院認為，被告某保險公司《意外傷害保險條款（2014年新版）》中關于意外傷害傷殘等級應依據《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》進行鑒定、按《評定標準》所對應的傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金等減輕保險公司責任的相關條款屬于格式條款，被告某保險公司應向原告進行提示和特別說明，但被告某保險公司未能提交證據證實其在與原告王金龍簽訂保險合同時已向原告作出了明確提示和特別說明，故本院對被告某保險公司關于原告王金龍傷殘等級及殘疾保險金計算方式的辯解主張不予采信。原告王金龍的傷殘等級鑒定結論應以179號《鑒定意見》為準，即原告王金龍的損傷根據GB／T16180-2014標準5.5.2.13條款之規定，已構成伍級傷殘。原告王金龍系農業家庭戶口，其殘疾賠償金應依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條之規定予以計算，其金額為120720元（10060元／年X20年X60%），但該殘疾賠償金超過了原告王金龍所購買意外傷害保險約定的殘疾保險金限額114000元，故被告某保險公司應按保險合同約定支付原告王金龍殘疾保險金114000元。
關于原告王金龍要求被告某保險公司支付其為重新進行司法鑒定墊付鑒定費1500元的訴請。因原告在訴訟過程中，就其傷殘等級已提交90號《鑒定意見》，但被告某保險公司不服該鑒定向本院申請重新鑒定，且經常德市廣德司法鑒定中心進行重新鑒定作出的179號《鑒定意見》并未改變原告王金龍的傷殘等級，另本院在委托重新鑒定時明確告知被告該鑒定費用由其承擔，故原告王金龍為進行重新鑒定支付的鑒定費1500元應由被告某保險公司承擔，本院對原告王金龍的該項訴訟請求予以支持。
據此，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條之規定，判決如下：
某保險公司在本判決生效之日起10日內支付原告王金龍意外傷害殘疾保險金114000元、意外傷害醫療保險金11300元、為重新鑒定墊付的鑒定費1500元，合計126800元。
本案案件受理費2836元，減半收取1418元，由原告王金龍負擔18元，某保險公司負擔1400元。
若被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。當事人應支付款項請直接匯入本院指定銀行賬戶。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖南省常德市中級人民法院。
本案當事人申請執行的期限為二年，即權利人應在本案生效法律文書所確定的履行期限屆滿之日起二年內向本院書面申請執行。
審判員馬俊
二〇一五年八月二十四日
書記員王巧