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（2015）鄂洪湖民初字第00543號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 洪湖市人民法院 2015-07-11

原告張XX，無業。
原告劉須霞，無業。
原告劉慶鳳，無業。
原告張新晨，在校學生。
法定代理人劉慶鳳，系張新晨之母。
原告張宇哲，在校學生。
法定代理人劉慶鳳，系張宇哲之母。
委托代理人張才堂，洪湖市法律援助中心律師。
被告某保險公司，地址荊州市。
法定代表人程尚華，該公司總經理。
委托代理人齊奇，湖北思捷律師事務所律師。
原告張XX、劉須霞、劉慶鳳、張新晨、張宇哲與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年5月29日立案受理后，依法由審判員文東平擔任審判長，與人民陪審員王林、謝作志組成合議庭，于2015年6月30日公開開庭進行了審理。原告張XX、劉須霞、劉慶鳳、張新晨、張宇哲的委托代理人張才堂、被告某保險公司的委托代理人齊奇到庭參加訴訟。本院現已審理終結。
原告張XX、劉須霞、劉慶鳳、張新晨、張宇哲訴稱：原告張XX系死者張某之父，原告劉須霞系死者張某之母，原告劉慶鳳系死者張某之妻，原告張新晨系死者張某長子，原告張宇哲系死者張某次子。2014年11月20日，下午五點鐘左右，興隆838號船員張某在船上做油漆時，不慎摔傷，當時張某以為沒事，就從船上回家了。當天夜里十二時左右，張某突然感到不適，家屬請醫院到家里診斷后，建議送人民醫院。在送往洪湖市人民醫院途中不幸死亡，經洪湖市人民醫院診斷：死亡原因系腦部受創所致。各原告由此與興隆838號船主發生爭議，經洪湖市螺山鎮人民調解委員會調解確認以上事實，由船主荊州市楚天航運有限責任公司一次性賠償各原告300000元。荊州市楚天航運有限責任公司于2014年4月11日在被告某保險公司洪湖市營業部為張某等10人購買了人身保險，保單號為awuha60e0114b000284a，張某的意外傷害保險金額為600000元，該保險未指定受益人。張某意外死亡后，船方及親屬向被告某保險公司洪湖市營業部負責人李波報了案，也按要求撥打保險電話。經理賠申請，被告某保險公司于2014年12月8日書面告知，因無法證實張某死亡系該公司團體人身意外傷害保險第二部分第十一條之約定，“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的，突發的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接單獨的原因致使身體受到的傷害。”故無法核定損失。所以至今沒有向原告理賠。
原告方認為：各原告系張某的法定繼承人，在被保險人張某未指定受益人的情況下，為法定受益人。被保險人張某在船上做油漆時，不慎摔傷，腦部受創所致死亡，符合被告公司團體人身意外傷害保險第二部分第十一條之約定，“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的，突發的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接單獨的原因致使身體受到的傷害。”的理賠條件。對受害人的尸檢并非認定張某死亡原因的唯一途徑，被告怠于核定損失，拒絕理賠，對原告方權益造成侵害。為維護合法權益，特依我國《中事訴訟法》、《保險法》、《繼承法》等相關法律規定，向人民法院起訴，請求判決被告向各原告支付張某意外傷害死亡保險金額600000元，被告承擔本案訴訟費用。
原告為支持其訴訟主張，向本院提交了如下證據：
證據一、原告方戶口本、身份證復印件，證明各原先身份基本信息及原告之間的親屬關系。
證據二、結婚證復印件，證明原告劉慶鳳和張某系夫妻關系。
證據三、螺山派出所證明，證明各原告與張某之間的親屬關系。
證據四、張某戶籍注銷材料復印件，證明張某死于2014年11月21日。
證據五、死亡醫學證明書，證明張某于2014年11月21日是死亡，死因為腦外傷。
證據六、火化、殯葬證明（含照片七張），證明張某于2014年11月21日死亡。
證據七、病歷復印件，證明張某于2014年11月21日死于腦外傷，
證據八、調查筆錄兩分（證人吳某、徐某），證明張某2014年11月20日在船上做事受；張某死亡后報保險的事實。
證據九、人民調解協議書復印件，證明張某意外摔傷的過程及死因為腦外傷。
證據十、保險單復印件，證明船方為張某購買了人身保險，死亡保險金額600000元，未指定受益人。
證據十一、通話記錄復印件，證明張某死亡后的保險電話記錄。
證據十二、被告方告知函復印件，證明張某死亡后申請保險理賠遭被告拒賠。
被告某保險公司辯稱，1、對原告訴稱的保險合同關系以及張某意外死亡的經過沒有異議。2、經投保人報案后，我們公司第一時間現場查勘得知，張某生前有疾病，而且是心血管疾病，我們在第一時間告知了投保人，要求尸檢明死因，而根據本案原告及投保人向我們提供的死亡證明載明，死亡原因記載為張某各種疾病死亡。故張某屬于自身疾病死亡。3、本案的核心問題是張某的死亡原因，死亡原因未能查明，是因為本案的原告在我公司明確告知的情況下，不同意對張某進行尸檢，原告應該承擔相關法律后果。
被告為支持其抗辯理由，向本院提交了如下證據：
證據一、投保單、條款，證明自身疾病導致死亡不是保險責任范圍。
證據二、調查（查勘）筆錄二份，證明張某在船面甲板上做油漆滑倒，7小時忽然身故的事實。
證據三、告知函二份，證明張某死亡原因不能查明，是原告的原因造成的。
證據四、照片四張，證明某保險公司在事發船上張某的起居室衣柜內發現藥瓶，該藥是治療心血管疾病的。
被告對原告證據一、二、三、六、十、十一、十二無異議，原告對被告證據一、二無異議，本院對以上無異議的證據予以采信。
被告對原告證據四、五、七的真實性無異議，對證明對象有異議，認為證據四中注明了死者張某的死亡原因是各種疾病，證據五、七可以看出“腦外傷”后面都打了問號，所謂的腦外傷病狀都是其家屬的陳述，醫院沒有對其死亡原因進行相應的體檢。本院認為，經庭審后向洪湖市公安局螺山派出所所核實，“各種疾病死亡”系螺山派出所基于洪湖市人民醫院“腦外傷”診斷作出的死因判斷，故原告證據四、五、七真實合法，能證明原告的證明目的，本院依法予以采信。對原告證據八，被告對證人吳某證言有異議認為：1、事發當時，證人不在現場。2、證人不是本案投保人，也不是受益人，證人的證據只是間接證據。3、尸檢沒有做成的原因是某保險公司沒有到場這種說法是不成立的。被告對證人徐某證言有異議，認為對李波同意尸檢但是沒有去參加尸檢的原因證人沒有說實話，證人的說法不符合常理。張某有服藥的事實。本院認為，原告證據八與本案其他證據結合起來看，真實合法，可以證明原告的證明目的，予以采信。對原告證據九，被告認為與本案沒有關聯性，本院認為，該證據系洪湖市螺山鎮人民調解委員會主持調解形成，能證明荊州市楚天航運有限責任公司對張某受傷死亡事實的認可及對張某死亡糾紛的調處意見，對本案具有證明作用，本院予以采信。
原告對被告證據三的真實性無異議，對證明對象有異議。本院認為，原告質證理由成立，對該證據予以采納，但對其證明目的不予采信。原告對證據四有異議，認為無法核定其真實性，對照片地點有異議，藥是否為張某個人使用不確定，對此照片的來源是否合法也不得而知。本院認為，被告沒有其他證據佐證該證據的真實性和合法性，對該證據不予以采信。
經審理查明：張某系荊州市楚天航運有限責任公司興隆838號自卸船的船員。2014年4月11日，該公司在被告某保險公司以張某為被保險人投保了600000元的團體人身意外傷害保險，保險期間自2014年4月12日至2015年4月12日。該保險未指定受益人。保險條款載明：“本保險合同所稱意外傷害，指以外來的，突發的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，按保險單所載被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金、投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。保險金申請人向保險人申請給付保險金時。應提交以下材料。…….一、身故保險金申請（六）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料；……”。
2014年11月20日17時左右，張某在興隆838號船三樓給走道地板做油漆時摔傷，船長楊貴成當時將張某扶起來，問有沒有問題，張某稱頭有點昏，休息后應沒有事。當天晚上12時左右，張某在家中突感不適，被家屬送往洪湖市人民醫院，途中死亡。2014年11月21日1時30分，洪湖市人民醫院對張某的初步診斷為：腦外傷及臨床死亡。隨后張某的遺體被送到洪湖市殯儀館，興隆838號船的管事徐某打電話給被告某保險公司洪湖支公司的經理李波報案。當日9點多鐘，徐某及吳某一起找到被告某保險公司洪湖營業部經理李波，要求被司派人到現場進行尸檢，被告某保險公司未派人到殯儀館。11月21日被告某保險公司向徐某發出客戶告知書，要求提供包括尸檢報告在內的理賠所需資料。11月22日，張某遺體在洪湖市殯儀館火化。同日，在洪湖市螺山鎮人民調解委員會主持下，荊州市楚天航運有限責任公司與原告張XX、劉須霞、劉慶鳳達成調解協議，由興隆838號船主徐成好對張某因船上做油漆摔傷致死賠償300000元。2014年12月8日，被告某保險公司向荊州市楚天航運有限責任公司發出告知（函），告知（函）稱，“…….現因張某未進行尸檢，無法證實是上述條款中所列明的意外傷害，故我公司無法核對損失。”
另查，原告張XX系死者張某之父，原告劉須霞系死者張某之終，原告劉慶鳳系死者張某之妻，原告張新晨系死者張某張子，原告張宇哲系死者張某次子。
本院認為，本案爭議的焦點是：1、尸檢報告未做，責任在誰2、張某的死亡是否屬于意外傷害3、被告某保險公司是否應向原告給付保險理賠金
關于尸檢報告未做的責任問題。我們保險法第二十二條規定：“保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。”尸檢報告系有關專業機構接受委托后經過技術鑒定才能作出，被告作為經營保險業務的公司，查明保險事故的性質、原因系其應盡的義務。被告在接到報案后，應積極主動組織對張某尸體的檢驗。而被告自從張某死亡后，一直未派人主動與張某的親屬見面接觸，未到尸體現場勘驗，未組織對尸體的檢驗。即便張某親屬情緒激動，亦不能回避矛盾，而是盡可能與張某親屬溝通做好工作。故尸檢報告不是原告所能提供的證明和資料，尸檢報告未做責任在被告。
關于張某的死亡是否屬于意外傷害問題。首先，被告沒有證據證明張某死于自身疾病；其次，尸檢報告是明確確定張某死因的重要證據，而尸檢報告未做的責任在被告；再次，從張某生前曾經摔倒以及洪湖市人民醫院對張某死因的初步診斷為可能是腦外傷的事實出發，從常理可以認定張某死于腦外傷。從上述三個方面結合起來分析，本案對張某的死因不能認定死于自身疾病，應屬于意外傷害死亡。
關于被告某保險公司是否應向原告給付保險理賠金問題。荊州市楚天航運有限責任公司與被告訂立的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，合法有效，雙方均應按合同約定履行各自的義務。保險合同條款規定：被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載被保險人意外傷害保險金額給付身身故保險金。我國保險法第四十二條規定：“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；…….”根據上述規定，被告應給付原告保險金600000元。
綜上，本院對原告的訴訟請求依法予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二十三條、第四十二條之規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后7日內給付原告張XX、劉須霞、劉慶鳳、張新晨、張宇哲保險金600000元。
如未按生效判決履行給付義務，則按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的利息。
本案訴訟費9800元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖北省荊州市中級人民法院。
上訴人應在提交上訴狀時，根據不服本判決的上訴請求數額及《訴訟費用交納辦法》第十三條第一款之規定，預交上訴案件受理費，款匯荊州市非稅收入管理局匯繳結算戶，帳號：26×××32，開戶銀行：農業銀行荊州市分行直屬支行，上訴人在上訴期滿后七日內仍未預交訴訟費用的，按自動撤回上訴處理。
審　判　長　　文東平
人民陪審員　　王　林
人民陪審員　　謝作志
二〇一五年七月十一日
書　記　員　　張　穎