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（2019）豫1202民初5348號 合同糾紛 一審 民事 三門峽市湖濱區人民法院 2020-01-22

原告：楊XX，男，漢族，住三門峽市陜周區。
委托訴訟代理人：鄭X，河南銳達律師事務所律師。代理權限為特別授權。
被告：某保險公司。住所地：三門峽市、08、09號商鋪1層、2層。
負責人：張XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：原X，河南豫龍律師事務所律師。代理權限為特別授權。
委托訴訟代理人：翟XX，該公司員工。代理權限為特別授權。
原告楊XX與被告保險合同糾紛一案，本院于2019年12月2日立案后，依法公開開庭進行審理。原告楊XX的委托訴訟代理人鄭X、被告陽光財險三門峽中支的委托訴訟代理人原X、翟XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告楊XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告給付保險金163450元（意外傷害殘疾保險金110000元，意外傷害醫療保險金50000元，意外傷害住院津貼3450元）；2、訴訟費用由被告承擔。事實和理由：原告楊XX系河南華普建設工程有限公司（以下簡稱華普公司）工作人員。2018年7月14日，原告楊XX在華普公司承包的開曼鋁業（三門峽）有限公司分解蒸發廢舊管道拆除施工過程中，被管道撞倒壓傷。當日，原告楊XX被送往三門峽市中心醫院住院治療，經診斷，原告楊XX的傷情為：1、失血性休克；2、骨盆多發骨折；3、腰5左側橫突骨折等。原告先后三次在三門峽市中心醫院住院72天，花費醫療費168291.06元。經被告委托，三門峽市崤山法醫臨床司法鑒定所出具司法鑒定意見書認定：原告的傷情為一處九級、兩處十級。據了解，華普公司在被告處投保了建筑工程團體意外傷害保險，投保工程為分解蒸發廢舊管道拆除，意外傷害殘疾限額為500000元，附加建筑團體意外傷害醫療保險限額為50000元，附加團體意外傷害住院津貼保險限額為9000元，保險期間為2018年5月18日至2018年7月14日。原告認為，被告與華普公司簽訂了保險合同，原告的意外事故發生在保險期間內，被告應當按照保險合同約定給付保險金。被告無故拒不支付，為了維護原告的合法權益，訴至法院，望判如所請。
被告陽光財險三門峽中支辯稱：1、對案件真實性保持懷疑；2.保險合同特別約定理賠時需提供當地建筑安全主管部門出具的事故證明書，該證明為證明事故真實情況的關鍵證據是保險理賠的前置條件，沒有該證明。被告不承擔賠償責任；3.原告應當提供有效證據證明其與投保人的關系及工作內容。
本院經審理認定事實如下：2018年5月17日，華普公司向陽光財險三門峽中支投保建筑工程團體意外傷害保險。陽光財險三門峽中支向投保人華普公司簽發保單號為1066427002018000444的《建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）》，該保險單載明：工程名稱為分解蒸法廢舊管道拆除，保險期間自2018年5月18日0時起至2018年7月14日24時止，投保險種為建筑工程團體意外傷害保險A款條款（2014版）（保險責任類型為意外傷害身故、每人保額為500000元，意外傷害殘疾、每人保額為500000元）、附加建筑工程團體意外傷害醫療保險條款（2010版）（保險責任類型為意外傷害醫療、每人保額為50000元，賠付比例90%，免賠100元）、附加團體意外傷害住院津貼保險條款（2010版）（保險責任類型為意外傷害住院津貼每人限額9000元，賠付日給付金額50元，免賠3天），特別約定：1、涉及醫療費用案件按當地社會醫保用藥標準賠付，并提供治療費用清單；2、在理賠時，需提供當地建筑安全主管部門出具的事故證明書；……4、被保險人因意外傷害而支付的符合當地社會基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，保險人對一次事故中100元以內（含100元）的醫療費用不承擔保險責任，對于一次事故中100元以上部分的醫療費用按照90%比例在保險金額內予以賠償”。
2018年7月14日，楊XX在華普公司承包的開曼鋁業（三門峽）有限公司分解蒸發廢舊管道拆除施工過程中，被管道撞倒壓傷。當日，楊XX被送往三門峽市中心醫院住院治療45天（2018年7月14日至2018年8月28日），花費152358.39元，出院診斷為：1、失血性休克、失血性貧血；2、骨盆多發粉碎性骨折；3、腰5左側橫突骨折；4、骶椎及骶骨骨折；5、左側脛腓骨骨折；6、膝關節損傷；7、腦挫傷；8、閉合性胸部損傷（雙側肋骨骨折、肺挫傷）；9、閉合性腹部損傷（腹腔積液）；10、創傷性胰腺炎；11、多臟器功能損害（急性腎損害、急性肝損害、××）；12、尿道損傷（考慮斷裂）；13、應激性潰瘍并出血；14、肺部感染；15、低蛋白血癥；16、右肺結節；17、左腎囊腫；18、溶血性黃疸；19、骶神經損傷；20、陰囊外傷。出院醫囑為：1、出院后繼續保持手術切口清潔、干燥；2、全身骨折處定期拍片復查（每月一次）；3、骨質愈合前禁止下地負重及行走；如骨質愈合前私自負重或行走存在在骨折、骨折處再移位、鋼板斷裂等固定裝置失效可能性；4、醫生指導下床上循序漸進功能鍛煉，避免暴力鍛煉。5、醫生指導下口服阿司匹林或利伐沙班藥物預防下肢靜脈血栓；6、定期復查下肢靜脈B超（每周一次），如下肢腫脹明顯及時行下肢靜脈B超檢查排除靜脈血栓，口服抗凝藥定期復查（一周一次）凝血功能；7、根據定期拍片復查情況決定手術取出內固定裝置及外固定裝置時間；8、參考泌尿科會診意見：繼續留置膀胱造瘺管，但須每月更換一次，半年考慮手術治療尿道損傷；9、建議我關節外科及泌尿外科定期復查（每月一次）；10、因患者多發骨折，出院后建議陪護人；11、如有任何不舒服及時我院相關科室就診。
楊XX于2018年11月29日再次入三門峽市中心醫院住院治療18天（2018年11月29日至2018年12月17日），花費8757.33元，出院診斷為：1、骨盆骨折術后；2、左脛骨骨折術后；3、尿道損傷；4、膀胱造瘺術后；5、右側腹股溝疝；6、泌尿道感染。出院醫囑：1、骨折處定期拍片復查（每月一次）；2、骨質愈合前禁止下地負重行走；3、定期換藥（2-3天/次），術后12拆線；4、尿道損傷定期咨詢泌尿科醫師；5、如有不舒服及時就診。
楊XX于2019年3月29日再次入三門峽市中心醫院住院治療9天（2019年3月29日至2019年4月7日），花費6511.34元，出院診斷為：1、尿道狹窄（外傷后）；2、膀胱造瘺術后；3、骨盆骨折術后；4、左脛骨骨折術后；5、右側腹股溝疝；6、泌尿道感染。出院醫囑：1、避免劇烈活動，保持大便暢通，保持會陰部及尿道口清潔衛生；2、院外適當多飲水，術后1月左右拔除尿管，進行尿道擴張術；3、如有不適及時就診。出院后復查門診票據9張，共計664元。
2018年12月5日，陽光財險三門峽中支委托三門峽崤山法醫臨床司法鑒定所對楊XX的傷殘等級進行鑒定，該所于2019年1月22日作出三崤山司鑒所【2018】臨鑒字第176、177、178號司法鑒定意見書，鑒定意見為：1、閉合性胸部外傷（雙側多發性肋骨骨折、雙肺挫傷）評為9級傷殘；2、左側脛腓骨骨折評為10級；3、骨盆多發性骨折評為10級傷殘。
審理中，原告楊XX提交分解蒸發廢舊管道拆除施工合同、建筑工人勞動合同、工資表，欲證明楊XX系華普公司的員工，每月工資四千多至六千多不等；提交華普公司的證明，載明：“華普公司員工楊XX，于2018年7月14日在開曼鋁業（三門峽）有限公司蒸發工序施工現場從事管道保溫鐵皮拆除工作時，在約1.2米的平臺上被管道撞倒壓傷。隨即送往三門峽市中心醫院進行救治”，欲證明楊XX受傷經過；提交中國建設銀行交易明細，欲證明出院后孟慶鋒向其支付生活費的事實；提交高新江的證人證言，載明“我叫高新江，男，身份證號：，于2018年5月份加入華普公司，在開曼鋁業（三門峽）有限公司分解蒸發工序施工。2018年7月14日下午，我與楊XX在分解蒸發平臺上拆除管道，管道離平臺約1.2米高，作業時管道從指甲上突然脫落，將楊XX砸到壓傷，我立刻通知了孟小旦。我們隨即將楊XX送至廠區外，由孟青鋒開創，我和孟青鋒、孟小旦三人將楊XX送往三門峽市中心醫院救治”；提交孟小旦的證人證言，載明“我孟小旦，男，身份證號，于2018年4月份加入華普公司，在開曼鋁業（三門峽）有限公司分解蒸發工序施工，2018年7月14日楊XX在蒸發工序施工時被管道壓傷，隨即我與高新江和孟慶鋒將楊XX送往三門峽市中心醫院救治”；提交姚海濤的證人證言，載明“我叫姚海濤，男，身份證號，于2017年12月28日加入華普公司，在開曼鋁業（三門峽）有限公司分解蒸發工序施工，2018年7月14日楊XX在蒸發工序施工時被管道壓傷，隨即孟慶鋒、孟小旦和高新江將楊XX送往三門峽市中心醫院救治”，上述三份證人證言均欲證明楊XX受傷的經過。
另查明：1、楊XX治療期間醫療費共計168291.06元由孟慶鋒墊付；2、孟慶鋒支付楊XX院外護理費及營養費共計31212元。
本院認為，華普公司與被告陽光財險三門峽中支簽訂的建筑團體意外傷害保險合同系當事人真實意思表示，且不違反法律、法規的禁止性規定，系有效合同，當事人均應按照合同約定履行各自的義務。合同簽訂后，華普公司按照合同約定交付了保險費，被告陽光財險三門峽中支應按合同約定承擔保險責任。原告楊XX為涉案保險合同指定得分解蒸發拆除廢舊管道施工合同的勞動者之一，也就是本案的被保險人，其在保險期間內在分解蒸發廢舊管道拆除施工時，不慎被管道壓傷導致住院并產生醫療費，屬于雙方合同約定的意外傷害醫療保險賠償范圍，其傷情被鑒定為一處九級、兩處十級，屬于意外傷害傷殘保險賠償范圍，且住院72天，屬于團體意外傷害住院津貼保險賠償范圍。故原告楊XX要求被告支付意外傷害殘疾保險金110000元、意外傷害醫療保險金50000元，意外傷害住院津貼3450元，共計163450元的訴求，未超過保險限額，本院予以支持。
被告陽光財險三門峽中支辯稱根據保險合同中特別約定條款，因原告未提供當地建筑安全主管部門出具的事故證明書，其無需承擔賠償責任，雖然保險合同中特別約定被保險人索賠需提供當地建筑安全主管部門出具的事故證明書，但上述約定內容并非免責事由，也未列在免責條款中。因此，不能認為原告楊XX未提交建筑安全主管部門出具的事故證明書屬于保險人的免責事由，其只是為了確認保險事故的真實性而設定的程序性約定，未能提供事故證明不能歸于責任免除情形。且被告陽光財險三門峽中支主張的特別約定中的條款，沒有按照《保險法》規定，作出足以引起投保人注意的提示，因此不能認定被告陽光財險三門峽中支就上述條款向投保人履行明確說明義務，該條款不產生效力。綜上，被告陽光財險三門峽中支辯稱沒有法律依據，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第十七條、第二十三條第一款，最高人民法院《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第十一條、第十三條之規定，判決如下：
被告某保險公司支付原告楊XX保險金163450元，限于本判決發生法律效力之日起十日內履行完畢。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1780元（已減半），由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于河南省三門峽市中級人民法院。
審判員　　郭愛麗
二〇二〇年一月二十二日
書記員　　陳　瀚