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（2019）渝0155民初3999號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市梁平區(qū)人民法院 2019-09-29

原告：黃XX，女，漢族，重慶市梁平區(qū)人，住重慶市梁平區(qū)。
委托訴訟代理人：高X，女，漢族，重慶市梁平區(qū)人，住重慶市梁平區(qū)。
被告：某保險公司，住所地重慶市江北區(qū)-21層，統(tǒng)一社會信用代碼91500000756248XXXX。
代表人：曹陽，系該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：冉X，重慶凱豪律師事務(wù)所律師。
黃XX與某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年7月12日立案受理。依法由審判員楊紅霞適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告黃XX及其委托訴訟代理人高X，被告某保險公司的委托訴訟代理人冉X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告黃XX向本院提出訴訟請求：1、判決被告支付原告因被繼承人高興成投保“平安夕陽守護(hù)”保險款4萬元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)及理由：被繼承人高興成與原告系夫妻關(guān)系，被繼承人高興成生前在被告公司設(shè)立在中國郵政儲蓄銀行梁平支行石馬山分理處的業(yè)務(wù)員手中購買了一份名稱為“平安夕陽守護(hù)”的短期意外傷害保險，投保人為高興成，被保險人為高興成。投保后高興成于2019年5月26日意外死亡。2019年6月底，原告持該保單去辦理保險理賠時，被告公司不予支付賠款。現(xiàn)根據(jù)法律的相關(guān)規(guī)定，特訴請人民法院依法支持原告的各項(xiàng)訴訟請求。
被告某保險公司辯稱：1、死者高興成于2019年5月17日在我公司投保了平安夕陽守護(hù)意外傷害保險，其實(shí)質(zhì)為平安傷害意外骨折保險、保險限額身故和殘疾為4萬元以及其他附加保險限額，其中特別約定如發(fā)生意外事故需提供尸檢報告，疾病身故的不在賠付范圍內(nèi)。該保險適用的條款為平安意外傷害骨折保險B款。2、本案死者之妻向我公司理賠時，經(jīng)我公司審核死者的死亡原因系自身疾病，不在保險責(zé)任的賠償范圍內(nèi)，故建議法院駁回原告的全部訴訟請求。
本院經(jīng)審理，認(rèn)定事實(shí)如下：2019年5月17日，原告丈夫高興成生前作為投保人與某保險公司訂立保險合同，購買了產(chǎn)品名稱為“平安夕陽守護(hù)”、險種名稱為“平安意外傷害骨折保險（B款）”、責(zé)任名稱為意外傷害身故和殘疾保額4萬元的“個人意外傷害和短期健康險”，保險期間一年，自2019年5月20日0時0分0秒起至2020年5月19日24時0分0秒止，保費(fèi)240元。該份保單在特別約定事項(xiàng)中第3條約定“如發(fā)生意外身故，非在醫(yī)院死亡的，需提供尸檢報告，明確死亡原因。疾病身故，不在賠付范圍內(nèi)。”第5條約定“被保險人年齡限定為60-80周歲。”中國平安財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司平安意外傷害保險骨折保險（B款）關(guān)于保險責(zé)任的第五條內(nèi)容為，在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘、輕度骨折、醫(yī)療費(fèi)用支出、住院、或者進(jìn)行骨密度檢測的，保險人依照下列約定給付保險金。（一）身故保險責(zé)任：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害身故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故身故的，保險人按意外傷害保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。該條款之釋義中第二十九條對意外傷害的釋義為：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2019年5月26日晚9時許，高興成在家中上廁所時不慎摔倒，于21時45分被送到梁平區(qū)人民醫(yī)院急診科搶救，該院出具的急診科搶救記錄內(nèi)容為：患者高興成，男，72歲，因“意識障礙45分鐘”于2019年5月26日21時45分到我科就診。45分鐘前患者上廁所摔倒后突發(fā)出現(xiàn)呼之不應(yīng)，無嘔吐、抽搐等不適，立即呼叫120送入我科，入科時已出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，全身皮膚、口唇發(fā)紺。……神志深昏迷，生命體征未測出……雙瞳等大等圓……于21：50患者家屬要求放棄搶救，于22：22自行離院。該院出具的死亡醫(yī)學(xué)證明書的死亡診斷為“呼吸、心跳停止待查：呼吸循環(huán)衰竭”，死亡原因?yàn)椤昂粑h(huán)衰竭”。
事后，原告向被告申請理賠，被告于2019年7月3日作出了不予給付保險金的《意外險及健康險理賠通知書》。因原告與死者高興成的兩個子女均放棄主張保險金權(quán)利，原告遂以其一人為主張保險金的權(quán)利人訴來本院。
上述事實(shí)有當(dāng)事人陳述及原告提交的符合證據(jù)三性原則的個人意外傷害和短期健康險通用保單、急診科搶救記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡注銷戶口證明、戶口登記信息、死者女兒放棄保險金權(quán)利聲明、理賠通知書和被告提交的保險條款在案佐證，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：本案爭議焦點(diǎn)在于高興成的身故是否屬于意外傷害和原告是否盡到舉證責(zé)任《中華人民共和國保險法》第二十一條規(guī)定“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生的除外。”第二十二條規(guī)定“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果。”第一百零八條規(guī)定“對負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，確信待證事實(shí)的存在具有高度可能性的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)存在。對一方當(dāng)事人為反駁負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人所主張事實(shí)而提供的證據(jù)，人民法院經(jīng)審查并結(jié)合相關(guān)事實(shí)，認(rèn)為待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯模瑧?yīng)當(dāng)認(rèn)定該事實(shí)不存在。法律對于待證事實(shí)所應(yīng)達(dá)到的證明標(biāo)準(zhǔn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。”根據(jù)前述法律規(guī)定，原告提交的急診科搶救記錄、死亡醫(yī)學(xué)證明達(dá)到了高度概然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，且已提交了其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。再者，被告出具給投保人的保單的特別約定事項(xiàng)中明確告知投保人“如發(fā)生意外身故，非在醫(yī)院死亡的，需提供尸檢報告，明確死亡原因。”，而原告提交的搶救記錄已明確記載了死者高興成發(fā)生了“上廁所摔倒的意外”，故原告已經(jīng)盡到了其所能盡到的舉證責(zé)任。反之，被告認(rèn)為高興成身故的原因不屬于意外傷害則也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證證明責(zé)任，然被告未向本院提交證據(jù)證明死者高興成系疾病身故。故本院對被告在未提交證據(jù)證明高興成系因病身故的情況下抗辯其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的觀點(diǎn)不予采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第二十一條、第二十二條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條、第一百零八條之規(guī)定，判決如下:
由被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)向原告黃XX支付高興成意外傷害身故保險金4萬元。
如果被告某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案案件受理費(fèi)800.00元，減半收取400.00元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第二中級人民法院。同時，按照國務(wù)院《訴訟費(fèi)用交納辦法》的規(guī)定交納上訴案件受理費(fèi)。遞交上訴狀并收到本院預(yù)交上訴費(fèi)通知書后應(yīng)當(dāng)及時預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。未在本院預(yù)交上訴費(fèi)通知書指定的期限內(nèi)預(yù)交上訴案件受理費(fèi)又未提交減交、緩交、免交申請的，按自動撤回上訴處理。雙方當(dāng)事人在法定上訴期內(nèi)均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發(fā)生法律效力，當(dāng)事人應(yīng)自覺履行判決的全部義務(wù)。一方不履行的，自本判決內(nèi)容生效后，權(quán)利人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行，申請執(zhí)行的期限為二年，該期限從法律文書規(guī)定履行期間的最后一日起計(jì)算。
審判員　　楊紅霞
二〇一九年九月二十九日
書記員　　張　濤