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（2019）寧0121民初3339號 人身保險合同糾紛 一審 民事 永寧縣人民法院 2019-10-09

原告：寧夏眾合力拓環保科技有限公司。
法定代表人：黃X。
委托訴訟代理人：楊X，寧夏言成律師事務所律師。
被告：某保險公司。
負責人：施X。
委托訴訟代理人：趙X、翟X，寧夏興業律師事務所律師。
原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司與被告某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年8月19日立案受理后，依法適用簡易程序，于2019年9月18日公開開庭進行了審理。原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司的委托訴訟代理人楊X，被告某保險公司的委托訴訟代理人翟X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司向本院提出訴訟請求：1.要求被告向原告支付保險理賠金25000.00元；2.本案訴訟費用由被告負擔。事實與理由：2019年01月11日，原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司在被告某保險公司投保雇主責任險，保險單號為PZXXX01964010000000003，被保險人包括王保財等人在內共14人，總保險費為17304.00元，保險期限為1年，自2019年01月24日零時至2020年01月23日二十四時止。同日，原告依約繳納了相關保險費，合同依法成立并生效。2019年04月21日，原告工人王保財在工作當中不慎受傷，后被送往寧夏回族自治區人民醫院住院治療，花費醫療費12808.57元。王保財出院后，經雙方協商達成賠償協議，由原告賠付王保財醫藥費、誤工費等共計貳萬柒仟余元。原告向王保財支付上述賠償費用后，依約向被告提出理賠請求并按要求提供了相關理賠材料，但被告以雇員王保財是因自身疾病導致摔傷，不屬于保險責任為由向原告出具了拒賠通知書，拒絕了原告的理賠要求。綜上，原告投保了雇主責任險，原告員工王保財在保險期限內在工作當中不慎受傷，被告作為保險人應當依約承擔保險責任，及時履行支付保險理賠金義務。現為維護自身合法權益，特向貴院提起訴訟請求，請求判如所請。
被告某保險公司辯稱，一、原告提交的病案材料可以看出王保財是因自身疾病導致摔傷，而并非因為外力所致，故原告雇員王保財受傷不屬于雙方合同約定的保險范圍；二、根據雙方保險條款的約定，原告所保險的人員必須系具有勞動關系的勞動者，原告并未提交具有勞動關系的相應證明，故我公司不應予以賠付；三、原告所主張的誤工費等費用并非在雇主保險責任承擔的范圍內，雙方約定僅對醫療費、傷、亡等人身傷害所發生的費用進行賠付，原告主張誤工費沒有合同依據；四、原告依據的其與王保財之間的約定作為賠付要求不符合雙方約定，雙方在保險條款中約定原告與王保財所達成的賠付協議并不能當然的約束被告；五、根據雙方合同約定，醫療費免賠額是100元，原告不得主張該部分醫療費用；六、沒有證據能夠證實王保財系因工作原因受傷，原告應承擔舉證不能的法律后果。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了質證。對當事人無異議的證據，如原告向法庭提交的雇主責任保險（2004版）保險單、工作人員名單、發票、寧夏回族自治區人民醫院門診病歷、寧夏回族自治區人民醫院住院病案、住院病人費用明細清單、寧夏回族自治區人民醫院疾病診斷證明書、寧夏回族自治區醫療費住院及門診收費票據、寧夏醫科大學總醫院動態腦電監測報告；被告向法庭提交的雇主責任保險（2004版）保險單、中國人民財產保險股份有限公司雇主責任保險條款（2004版）、保險人履行告知義務確認書、拒賠通知書。因雙方當事人對真實性沒有異議，故本院予以確認并在卷佐證。對有異議的證據，本院認定如下，原告為證明其事實主張向法庭提交了工資發放表、考勤表、雇主責任賠償協議書、收據、事故證明等證據，用以證明原告與受傷工作人員王保財之間存在勞動關系，事故發生后，原告與受傷工作人員王保財達成雇主責任賠償協議書，并由原告向王保財支付醫藥費、誤工費等共計25000.00元的事實。經庭審質證，被告認為該組證據系原告與王保財之間所形成的，事故證明系原告單方制作，無法核實其真實性。本院經審查認為，原告提交的雇主責任賠償協議書、收據來源合法、內容真實，本院予以采信；原告提交的工資發放表、考勤表、事故證明，因被告有異議，且本院無法核實其真實性，故本院不予采信。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：2019年01月份，原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司作為投保人、被保險人向被告某保險公司投保14名工作人員的雇主責任險，并向被告提供了包含受傷人員王保財在內的雇員清單。被告向原告出具了《雇主責任保險（2004版）保險單》。雙方約定，原告向被告投保雇主責任保險，保險期間為一年，自2019年01月24日零時至2020年01月23日二十四時止；被保險人（原告）的工作人員14人，并約定了醫療費用每人責任限額為10萬元；醫療費用每人每次事故免賠額100元。《雇主責任保險條款（2004版）》第三條約定：“本保險合同所稱工作人員，是指與被保險人存在勞動關系（包括事實勞動關系）的各種用工形式、各種用工期限、年滿十六周歲的勞動者及其它按國家規定和法定途徑審批的勞動者。”第四條約定：“在保險期間內，被保險人的工作人員因下列情形導致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害……。”第二十九條C款約定：“經保險人認可的醫療機構證明，暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當地政府公布的最低生活費標準賠償誤工補助，以醫療期滿及確定傷殘程度先發生者為限，最長不超過1年。如經過診斷被醫療機構確定為永久喪失全部（部分）工作能力，保險人按A款或B款確定的賠償金扣除已賠償的誤工補助后予以賠償。”第三十條約定：“醫療費包括：（一）掛號費、治療費、手術費、檢查費、醫藥費；（二）住院期間的床位費、陪護費、伙食費、取暖費、空調費。
2019年04月21日，原告工人王保財在工作中因暈厥摔傷，后被送往寧夏回族自治區人民醫院住院治療8天，并被診斷為：1.閉合性顱腦損傷；2.腦震蕩；3.腦挫傷；4.枕骨骨折；5.頭皮血腫等，共花費醫療費12808.57元。事故發生后，原告向其工作人員王保財賠付了醫藥費等相應的費用。后原告向被告提出理賠請求并按要求提供了相關理賠材料，被告以雇員王保財是因自身疾病導致摔傷，不屬于保險責任為由向原告出具了拒賠通知書，拒絕了原告的理賠要求。故原告訴至本院要求判如所請。
本院認為，原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司作為投保人向被告某保險公司投保了雇主責任險，并繳納了約定的保險費，被告某保險公司出具保險單，雙方已形成保險合同關系，該保險合同系雙方真實意思表示，沒有違反法律、行政法規的效力性禁止性規定，應屬合法有效，對當事人均具有法律約束力。本案中，根據受傷人員住院病案記載：“患者入院5小時前被同事發現暈倒在地”并結合其他案件事實，應當認定原告工作人員王保財系在工作過程中暈厥摔傷，并結合雙方達成的保險條款約定，應當認定該事故屬于投保的雇主責任保險的賠償范圍，被告以雇員王保財因自身疾病導致的摔傷，不屬于保險責任的理由不能成立，本院不予支持。關于誤工費是否屬于保險的賠償范圍，因保險條款約定：“經保險人認可的醫療機構證明，暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，在超過5天的治療期間，每人／天按當地政府公布的最低生活費標準賠償誤工補助。”根據上述約定，應當認定誤工費屬于雇主責任保險的賠償范圍。現原告主張誤工費10000.00元，醫療費及護理費15000.00元，雖然根據保險條款，被保險人對其工作人員作出的任何承諾、約定或賠償，對保險人沒有約束，但根據受傷人員住院治療情況，并結合疾病診斷證明書以及注意休息、避免勞累的醫囑，應當認定原告的上述主張符合法律規定，且在合理的范圍內，應予以支持，但應扣除免賠額100.00元醫療費。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內支付原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司保險理賠款24900.00元；
二、駁回原告寧夏眾合力拓環保科技有限公司的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費425.00元，已減半收取計213.00元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于寧夏回族自治區銀川市中級人民法院。
審判員朱維忠
二○一九年十月九日
書記員劉立明