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（2015）鄂孝感中民二終字第00283號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 孝感市中級人民法院 2015-12-30

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：湖北省孝感市。
負責人張志平，該公司經理。
委托代理人邱雨沫，該公司員工。代理權限：代為出庭應訴，代選鑒定機構，代為和解，代簽收法律文書，提起上訴等。
委托代理人王斌，湖北律之心律師事務所律師。代理權限同上。
被上訴人（原審原告）湖北衍德市政建筑工程有限公司（原孝感市東鴻市政建筑工程有限公司）。住所地：湖北省孝感市。
法定代表人余建安，該公司經理。
委托代理人彭博、黃志國，湖北熠耀律師事務所律師。代理權限：代為調查取證，查閱案卷材料，參與庭審活動，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為調解與和解，代為簽收法律文書。
上訴人因與被上訴人湖北衍德市政建筑工程有限公司（以下簡稱衍德公司）意外傷害保險合同糾紛一案，不服孝南區人民法院(2015)鄂孝南民初字第01099號民事判決向本院提起上訴，本院于2015年12月3日立案受理后依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
原審法院查明，2013年7月9日，衍德公司與某保險公司簽訂了一份《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同》，約定意外傷害保險每人保險金額為500000元，意外醫療保險每人保險金額為50000元，免賠額100元，賠付比例80%，保險期限自2013年7月10日至2013年9月28日止，2013年9月27日，保險終止期變更為2014年1月9日止。2013年10月11日，衍德公司工人龍愛民在公司承建的湖北鵬虎工貿有限公司孝感工程項目工地施工過程中，不慎從2米高的鋼管架上摔倒，被送往孝感市第一人民醫院住院治療54天，衍德公司該項目工地負責人墊付醫療費30342.90元。2014年3月11日，龍愛民傷情經孝感明鏡法醫司法鑒定所鑒定作出孝明鏡（2014）臨鑒字第227號《法醫鑒定意見書》，認定龍愛民人體損傷后遺癥構成十級傷殘、誤工損失日180天、需一人護理90天、后續治療費13000元、營養費1000元。2014年4月3日，龍愛民訴至孝感市孝南區人民法院，要求衍德公司及公司負責人賠償龍愛民各項損失共計98367.91元。2015年1月19日，孝感市孝南區人民法院作出（2014）鄂孝南民初字第00746號民事判決書，判決衍德公司賠償龍愛民各項損失93859.07元。2015年5月5日，衍德公司按照生效法律文書指定的義務履行了全部賠償責任。之后衍德公司與某保險公司協商要求其按保險合同約定支付衍德公司墊付款項124201.97元未果而成訟。
另查明，2015年4月2日，孝感市東鴻市政建筑工程有限公司變更為衍德公司，并由湖北省工商行政管理局出具（鄂工商）名稱變核內字[2015]第377號《企業名稱變更核準通知書》。
原審法院認為，投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。本案中衍德公司向某保險公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，某保險公司收取保險費并為其出具發票，應認定雙方的保險合同成立有效，雙方應按合同履行。衍德公司承建的工地發生工人受傷的事故，且在保險責任期間內發生，某保險公司應依照保險單約定支付保險金。故衍德公司要求某保險公司支付保險金124201.97元，符合法律規定，應予以支持。某保險公司訴前已賠付龍愛民部分損失20801.79元，應從中扣減。雙方的保險合同約定免賠額100元及賠付比例80%，系雙方真實意思表示應予以支持，故某保險公司應支付衍德公司保險金78459.78元（124201.97元×80%-100元-20801.79元）。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第五十七條、第六十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起十五日內支付湖北衍德市政建筑工程有限公司保險理賠款共計78459.78元。二、駁回湖北衍德市政建筑工程有限公司的其他訴訟請求。上述應付款項，于判決生效之日起十日內付清。如未按照本判決指定期間履行金錢給付義務，則按《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費1700元，由某保險公司負擔。
上訴人某保險公司不服上述判決向本院提起上訴稱，一、投保人不得為人身保險合同的受益人，衍德公司沒有保險金請求權。本案為人身保險合同，保險金的請求權只能是被保險人龍愛民本人，且龍愛民沒有放棄保險金請求權，前案的判決書只是衍德公司對龍愛民作出的工傷補償，不能作為本案的定案依據。龍愛民仍然可就本保險合同向我公司繼續主張賠償權利。二、我公司僅對龍愛民醫療費承擔保險責任。前期醫療費我公司已憑票據支付給了被保險人龍愛民本人，再次索賠醫療費屬于重復索賠。根據保險條款，屬于保險責任的有：身故保險責任、殘疾保險責任、燒燙傷保險責任。龍愛民雖脛腓骨骨折，人體損傷達十級傷殘，但不在保險合同約定的明確列舉的7級傷殘傷情之列，故殘疾賠償金不屬于保險責任；在意外傷害醫療保險條款中后期治療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、被扶養人生活費、營養費、鑒定費、交通費不屬于保險責任。三、我公司已全部履行保險責任，衍德公司再行起訴沒有依據。事故發生后，龍愛民、衍德公司和我公司三方協商一致確定理賠款為20801.79元，我公司已全額支付，龍愛民及衍德公司均無權再次向我公司索賠。綜上，請求二審法院撤銷一審判決，改判駁回衍德公司一審訴訟請求，并由衍德公司承擔本案一、二審訴訟費用。
某保險公司為支持其上訴理由向本院提交了一份《轉賬支付授權確認書》復印件，證明被保險人獲賠保險金后，明確聲明該案一切賠償責任終止。
被上訴人衍德公司二審答辯稱，一、衍德公司是本案保險合同的投保人，其投保的目的就是為了防范風險，在承擔了被保險人各項損失的情況下，依法有權要求保險人承擔賠償責任，有權提起訴訟。1、衍德公司與某保險公司之間是保險合同關系，根據合同的相對性，衍德公司具有適格的訴訟主體資格。2、衍德公司簽訂保險合同的目的就是為了規避責任風險，在衍德公司依法承擔賠償責任后有權要求保險人承擔保險責任。如果投保人在給被保險人購買了自己責任范圍內的保險，出了保險范圍內的事故，在法院判決投保人承擔了責任后無權向保險人追償，那就失去了保險的意義，也違背了投保人的初衷，與保險精神不符，與民法原理相背，從此層面上講，衍德公司也應當具有訴訟主體資格。3、在（2014）鄂孝南民初字第00746號案件中，某保險公司曾抗辯龍愛民不是保險合同的相對人，無權提出保險賠償請求，再一次證明衍德公司具有提起訴訟、請求保險人依法承擔賠償責任的主體資格。且在該案中，某保險公司曾提出衍德公司不是被保險人，保險公司不應承擔賠償責任的抗辯理由也未被法院采納。4、衍德公司因法院的生效判決在支付了被保險人龍愛民的損害賠償款后依法取得了代位求償權，衍德公司依法具有訴訟主體資格。5、某保險公司曾以《轉帳支付授權確認書》為由，已將其單方認可的20801.79元賠償款打到衍德公司帳戶上，此行為再次表明，其認同衍德公司有權要求保險人承擔賠償責任的主體資格。二、本案保險合同的保險賠付條款依法屬無效條款，本案賠償應當依照民法中一般損害賠償的規定計算，某保險公司應當向衍德公司支付已承擔損害賠償責任的各項費用。1、本案保險合同中的賠付依據已于2013年6月4日被廢止，且早于本案保險合同簽訂日期2013年7月9日，再加上保險單的保險賠付計算條款和表格均未履行提示和說明義務，且提供的《給付表一》不完整，從騎縫章印可以看出，最重要的一部分表格沒有提供給衍德公司，更不可能作提示和說明，所以保險單的保險賠付條款依法屬無效條款。2、在保險合同理賠條款無效的情況下，某保險公司應當依照民法中一般損害賠償的規定，承擔包括醫療費、后期治療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、被扶養人生活費、營養費、鑒定費、交通費、精神損害撫慰金等賠償責任。三、某保險公司支付的20801.79元只是其承擔賠償責任的一部分，更不是由某保險公司、衍德公司和被保險人龍愛民三方協商一致的最終結果。1、某保險公司提交的《轉帳支付授權確認書》，是由其在未與衍德公司和龍愛民協商一致的情況下單方書寫，衍德公司和龍愛民對此均不知情，簽字也非龍愛民所簽，該確認書上沒有寫明約定金額和轉帳帳號，實際上是某保險公司單方所為，在衍德公司和龍愛民均不知情的情況下，將20801.79元打到衍德公司的帳戶上的，此行為不是三方協商一致的結果，更不能視為承擔了所有的賠償責任。2、某保險公司按自己單方意愿計算出的20801.79元，并對此所作的支付，只是其承擔責任中的一部分，對其它應當承擔的部分，仍然應當承擔賠償責任。綜上所述，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，懇請二審法院依法駁回上訴，維持原判。
被上訴人衍德公司二審未向本院提交新的證據。
經庭審質證，衍德公司對某保險公司提交的證據真實性、合法性、關聯性均有異議，認為“龍愛民”的簽名非本人所簽，且沒有加蓋某保險公司公章。該證據2013年10月21日簽訂，在（2014）鄂孝南民初字第00746號案件中就應該提交，且該證據并沒有記載達成協議的金額，無法認定雙方最終的協議金額就是20801.79元。本院認為，該證據未加蓋某保險公司公章，本院對其真實性無法核實，且該證據的簽字時間為2013年10月21日，與某保險公司2015年2月6日向龍愛民支付20801.79元的時間不相吻合，亦無法確認龍愛民與某保險公司協商的最終理賠金額為20801.79元，故本院對該證據不予采信。
經審理查明，一審查明事實屬實，本院予以確認。二審補充查明，某保險公司于2015年2月6日向龍愛民銀行賬戶支付20801.79元。
結合當事人的上訴答辯、舉證質證及庭審調查，本案當事人爭議焦點：一、衍德公司是否有權請求某保險公司承擔保險責任。二、某保險公司承擔保險責任的范圍，其就免責條款是否盡到提示和明確說明義務。
對于焦點一,本院認為，人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險，本案衍德公司為其工人投保的團體人身意外傷害險，是以被保險人遭受的意外傷害及由此致殘或死亡為保險標的的保險，故本案應為人身保險合同中的意外傷害保險合同糾紛。
某保險公司上訴稱本案為人身保險合同，龍愛民作為保險合同的受益人才有權向其請求支付保險金的上訴理由，本院認為,龍愛民在（2014）鄂孝南民初字第00746號案件中已將某保險公司作為被告請求賠償，但某保險公司答辯稱其與龍愛民沒有合同關系，龍愛民無權向其主張權利，法院判決衍德公司向龍愛民承擔賠償責任，駁回龍愛民要求某保險公司承擔賠償的訴訟請求。而本案中某保險公司又稱只有龍愛民作為受益人有權向保險公司請求支付保險金，衍德公司無權主張。其對同一個保險事故，同一份保險合同作出不同的抗辯理由，且自相矛盾，其目的是逃避保險責任。本院對其上訴理由不予采信。保險合同成立后，衍德公司已向某保險公司交納了保險費，某保險公司也應按保險合同約定承擔相應的保險責任。保險責任期間內，衍德公司承建的工地發生工人龍愛民受傷的保險事故，衍德公司已按照（2014）鄂孝南民初字第00746號生效判決向龍愛民履行了賠償責任，故有權依據保險合同向某保險公司請求支付保險金。
對于焦點二，某保險公司上訴稱，按照保險合同約定，其僅對龍愛民醫療費承擔保險責任，殘疾賠償金、后期治療費、住院伙食補助費、護理費、誤工費、被扶養人生活費、營養費、鑒定費、交通費均不屬于保險責任。本院認為，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條的規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。而根據《中華人民共和國保險法》第十七條之規定，保險公司對免責條款應向投保人作出提示和明確說明的義務，否則該條款不產生效力。從保單上可看到，某保險公司對免賠額100元及賠付比例80%已作出明顯的提示，衍德公司對此也未提出異議，對該免責條款保險公司已盡到提示和明確說明義務，本院予以支持。其它保險責任條款及免責條款因保險公司未向投保人提供完整的保險條款，其無證據證明已向投保人盡到提示和明確說明義務，該“其它”免責條款對衍德公司不產生法律效力。某保險公司上訴稱事故發生后，其已向龍愛民支付理賠款20801.79元，龍愛民聲明收到該款后該案一切賠償權利終止。本院認為，某保險公司并無充分的證據證明雙方協商的最終理賠金額為20801.79元及龍愛民在收到該款后放棄一切賠償責任，本院對此上訴理由不予采信。
綜上，經合議庭評議，依照《中華人民共和國保險法》第十二條第三款、第十三條第一款、第十四條、第十七條,《中華人民共和國民事訴訟法》第一七十條第一款第（一）項，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1700元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　劉　錚
審判員　汪書力
審判員　胡　紅
二〇一五年十二月三十日
書記員　余艷君