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（2020）黔03民終180號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2020-02-28

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地貴州省遵義市匯川區，統一社會信用代碼91520301741138XXXX。
負責人：張XX，該工作總經理。
委托訴訟代理人：蔣XX，貴州乾鋒律師事務所律師。
上訴人（原審原告）：肖XX，男，仡佬族，貴州省務川自治縣人，住務川自治縣。
委托訴訟代理人：王XX，貴州舸林（務川）律師事務所律師。
上訴人與上訴人肖XX因意外傷害保險合同糾紛一案，均不服貴州省務川仡佬族苗族自治縣人民法院作出的（2019）黔0326民初2408號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月7日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原審判決，改判某保險公司不承擔賠償責任。事實與理由：一、肖XX因交通事故造成的損失已通過起訴向肇事方楊翼主張了權利，不存在其他損失，某保險公司不需另行賠償，原審判決認定20000元的醫療賠償有違損失補償原則；二、肖XX通過某保險公司的手機客戶端進行投保購買，某保險公司在投保時已通過手機客戶端將保險條款及免責條款向肖XX進行提示和說明，待肖XX確認后才能投保成功。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（四）》第十二條規定，某保險公司免責條款盡到了提示和說明義務。
肖XX辯稱，本案系人身保險合同糾紛，人身性不適用損失補償原則，某保險公司并不能因為在第三人中得到的合法賠償予以免除某保險公司本應當賠償的責任；我方是現場購買的保險，并不是保險公司所述的電子投保，對方并沒有提交證據證明盡到了提示和說明的雙重義務。
肖XX上訴請求：撤銷原審判決，改判支持肖XX的一審全部訴訟請求即34735.76元。事實與理由：一、肖XX購買的是意外傷害保險，該險種屬于人身保險范疇，不適用填補損失補償性原則，某保險公司應賠償肖XX主張的全部金額；二、某保險公司對免責條款未盡到提示和說明義務；且該免責條款應屬無效；三、我方是現場投保，并不是電子投保，因紙質保險單已遺失，我方才登陸的保險公司的App。
某保險公司辯稱，對方確實是通過手機投保的，如果對方是現場投標，應當提交紙質保單。對方在電子投保前必須點擊已閱讀相關告知說明才能繼續操作，因此對方在投保時是知曉免責條款的。另一侵權案件中，對方已經得到賠償，不應當再找我方主張。只有對方經過傷殘鑒定后，才能找我方主張保險金。
肖XX向一審法院提出訴訟請求：判令某保險公司賠償醫療費5855.76元、誤工費19200元、護理費6300元、營養費1800元、2交通費500元、住院伙食補助費480元、鑒定費600元等共計34735.76元；案件訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：肖XX以電子投保形式在某保險公司投保平安駕駛人意外傷害險，其中意外傷害醫療保額為2萬元，保險期間為2018年8月25日至2019年8月24日。保險條款（責任免除）第八條第三款約定“下列費用，保險人不承擔給付保險金責任：營養費、康復費、輔助器具費、整容費、美容費、修復手術費、牙齒整形費、牙齒修復費、鑲牙費、護理費、交通費、伙食費、誤工費、喪葬費”。2019年2月15日20時15分，楊翼駕駛ＣＡＦ363號小型轎車從務川縣往鳳岡縣城方向行駛，行駛至鳳鹿線24ｋｍ＋300ｍ處時，與原告肖XX駕駛的貴Ａ×××××小型普通客車發生碰撞，造成肖XX及其乘車人員李燕、李亞飛、肖羽佳受傷和兩車受損的道路交通事故。肖XX受傷后在鳳岡縣人民醫院住院12天，支付醫療費6874.73元，經遵義市第一人民醫院法醫司法鑒定所鑒定，肖XX的誤工期120日、護理期60日、營養期60日，肖XX為此支付鑒定費600元。肖XX、李燕、李亞飛、肖羽佳于2019年5月15日向一審法院起訴楊先華、楊翼機動車交通事故責任糾紛一案，一審法院于二〇一九年七月十七日作出（2019）黔0326民初1441號民事判決，該判決已發生法律效力，判決認定肖XX的損失為肖XX醫療費6673.60元、誤工費19133.59元、護理費6300元、營養費1800元、住院伙食補助費480元、鑒定費600元；共計34987.19元。
一審法院認為，肖XX在被告平安保險投保駕駛人意外傷害險，該保險合同系雙方當事人的真實意思表示，該保險合同合法有效。根據《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款的規定，被保險人肖XX因發生交通事故受傷，屬于意外事故，事故發在保險期限內，某保險公司應當按保險合同約定，承擔保險責任，肖XX主**安保險公司賠付保險金的訴訟請求，符合法律規定，依法予以支持，但對其主張超出合同約定的投保金額2萬元部分不予支持。對于某保險公司提出“肖XX訴請的項目除了醫療費之外，其他都不屬于人身意外險的賠償范圍”的辯解，雖在某保險公司提供的保險條款中載明營養費、護理費、交通費、伙食費、誤工費等保險人不承擔給付保險金責任，但根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，某保險公司應對免責條款明確說明，但某保險公司未提供已向肖XX明確說明的相關證據，某保險公司沒有盡到免責條款的說明義務，該免責條款無效，對某保險公司的辯解，不予采納。為此，根據《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第二十三條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》六十四條第一款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條的規定，判決：一、某保險公司于本判決生效之日起十日內賠付肖XX保險金2萬元；二、駁回肖XX的其他訴訟請求。案件受理費減半收取計150元，肖XX負擔50元，某保險公司負擔100元。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
本院對一審判決認定事實予以確認。
本院認為，肖XX與某保險公司的訂立保險合同合法有效，對雙方均具有法律約束力。根據《中華人民共和國保險法》第九十二條第二款規定，意外傷害險屬于人身保險。《中華人民共和國保險法》第六十八條規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”該條明確限制保險人行使代位追償權，同時賦予被保險人或者受益人另外向實施致害行為的第三者主張侵權賠償的權利。而且，《保險法》對人身保險并無重復投保的限制。因此，“損失補償原則”不適用于人身保險，當然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫療保險。意外傷害保險的被保險人或受益人依保險合同取得賠償系基于保險合同關系，這與意外傷害保險的被保險人作為受害人，因侵害人的過錯獲取賠償屬于不同的法律關系。因此，保險人不能以實施致害行為的第三人已經向被保險人、受益人給予賠償為由拒絕保險理賠。致害人對肖XX的賠償，是基于侵權行為的發生而產生的侵權責任賠償，某保險公司不得因此拒絕向肖XX履行保險賠償的合同義務。本案是基于當事人雙方簽訂的個人意外傷害保險合同所發生的糾紛，意外傷害屬于該險種保險條款所規定的保險事故，某保險公司對此也不存異議，故某保險公司應承擔相應的保險責任支付保險金。某保險公司關于案外人楊翼已賠償肖XX的全部損失不應另行賠償的上訴理由不能成立，不予采納。
肖XX陳述其是在某保險公司工作人員推薦下以現金形式購買的涉案保險，當時并沒有收到相應保單，后因本次交通事故理賠事宜才下載使用某保險公司的手機客戶端。某保險公司上訴主張肖XX是通過某保險公司手機App客戶端進行投保購買，同時通過手機客戶端就免責條款進行了提示和說明，待投保人確認后才能投保成功。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十二條“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和說明義務”及十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”規定，除了保險條款外，某保險公司未提供其他證據佐證其對免責條款履行了提示和說明義務，應承擔舉證不能的不利后果。故某保險公司的該項上訴理由，缺乏事實依據，不予采納。基于合同的意思自治原則，某保險公司應在合同約定的限額內支付保險金。因合同約定的意外傷害醫療保險限額為2萬元，一審判決認定某保險公司賠償肖XX2萬元，依據充分。肖XX上訴主張應按其訴請的金額全部賠償，不符合保險合同的約定，不予采納。
綜上所述，某保險公司、肖XX的上訴請求均不成立，依法應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔200元，肖XX負擔100元。
本判決為終審判決。
審判長　康　龍
審判員　梁華勇
審判員　胡曉波
二〇二〇年二月二十八日
書記員　金　鑫