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（2020）寧04民終17號(hào) 健康保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 固原市中級(jí)人民法院 2020-01-16

上訴人(原審被告)：某保險(xiǎn)公司。住所地：寧夏彭陽縣。
負(fù)責(zé)人：張XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫X，寧夏泰思律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人(原審原告)：白XX，男，回族，寧夏彭陽縣人，農(nóng)民，初中文化，住寧夏彭陽縣。
上訴人與被上訴人白XX健康保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)彭陽縣人民法院（2019）寧0425民初2225號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月3日立案后，依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理。某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人孫X、被上訴人白XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、請(qǐng)求撤銷原判，依法改判駁回白XX的訴訟請(qǐng)求；二、一、二審案件受理費(fèi)由白XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：一、白XX存在既往病史，根據(jù)保險(xiǎn)條款的規(guī)定，屬于責(zé)任免除情形，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。白XX提供的病例記載顯示，其在5年前曾因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動(dòng)后明顯加重在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，病情診斷為：冠心病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)。二、保險(xiǎn)單保障內(nèi)容中明確約定：一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額100萬元，等待30日，給付比例100.00%，免賠額為1萬元。根據(jù)原審法院查明的案件事實(shí)，被上訴人就醫(yī)治療產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)68449.38元，通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷39601.76元。根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定，應(yīng)當(dāng)扣除免賠額1萬元，但是原審法院并未扣除，處理結(jié)果錯(cuò)誤。
白XX辯稱，某保險(xiǎn)公司上訴理由不能成立，我當(dāng)初購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，其公司承諾三個(gè)月觀察期內(nèi)患病不賠付，超過三個(gè)月的就賠，花費(fèi)不足一萬元的不賠，一萬元以上的進(jìn)行賠付。故一審判決正確，請(qǐng)求駁回上訴，維持原判。
白XX向一審法院提出訴訟請(qǐng)求：1.某保險(xiǎn)公司支付白XX醫(yī)療費(fèi)理賠金28847.62元；2.一審案件的訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年9月11日，白XX在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買“人人安康”百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期自2018年9月12日零時(shí)起至2019年9月11日24時(shí)止，投保人、被保險(xiǎn)人均為白XX，上述保險(xiǎn)對(duì)一般醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額100萬元，等待期30日，給付比例100%，免賠額1萬元，保單特別約定項(xiàng)下載明“被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，但未以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算的，保險(xiǎn)金給付比例為60%”?！度巳税部滇t(yī)療保險(xiǎn)條款》2.2.1規(guī)定：被保險(xiǎn)人因下列原因而支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（5）在獲得被保資格前所患既往癥及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾?。?hellip;…某保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款未作提示、說明。白XX因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性心肌梗死、心律失常-陣發(fā)性房顫、Killip1級(jí)、高血壓（3級(jí)，很高危）于2019年5月30日在固原市人民醫(yī)院住院治療，2019年6月3日出院并于次日在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)治療，2019年6月7日治療完畢出院，期間共支出門診、住院醫(yī)療費(fèi)68449.38元，通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷39601.76元。另查明，白XX購(gòu)買上述保險(xiǎn)前曾患冠心病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)。上述事實(shí)有《人人安康醫(yī)療保險(xiǎn)條款》、保險(xiǎn)單抄件、病歷、出院證、醫(yī)保報(bào)銷核定表及當(dāng)事人陳述可證實(shí)，本院對(duì)上述事實(shí)及證據(jù)予以確認(rèn)。
一審法院認(rèn)為，白XX在某保險(xiǎn)公司投保醫(yī)療保險(xiǎn)，并足額繳納了保費(fèi)，涉案醫(yī)療保險(xiǎn)合同依法成立、合法有效?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。該案中，某保險(xiǎn)公司未提交相關(guān)證據(jù)證明其就免責(zé)條款向白XX以書面或者口頭形式作出明確說明或提示，故《人人安康醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司作為涉案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。因白XX以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保，并以參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，故該案保險(xiǎn)金給付比例為100%。白XX已通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得醫(yī)療補(bǔ)償39601.76元，超過保險(xiǎn)免賠額，依照《人人安康醫(yī)療保險(xiǎn)條款》2.1.3第（1）項(xiàng)規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)付白XX醫(yī)療保險(xiǎn)金（68449.38元-39601.76元）X100%=28847.62元。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條、第二十三條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司于該判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告白XX保險(xiǎn)金28847.62元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)521元，減半收取計(jì)260.5元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是某保險(xiǎn)公司是否就保險(xiǎn)條款約定的責(zé)任免除情形向投保人白XX履行了明確的提示說明義務(wù)。某保險(xiǎn)公司上訴主張白XX明知存在既往病史而投保，根據(jù)保險(xiǎn)條款第2.2.1規(guī)定：被保險(xiǎn)人因下列原因而支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：……（5）在獲得被保資格前所患既往癥及保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病，保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。某保險(xiǎn)公司上訴主張所依據(jù)的保險(xiǎn)條款屬于事先擬定、重復(fù)使用的免責(zé)格式條款。又根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人，應(yīng)向投保人白XX盡到提示說明義務(wù)，但其在一、二審中均未提供有效證據(jù)證實(shí)已履行了該義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。即該免責(zé)條款并不產(chǎn)生效力，其上訴主張不予理賠的理由依法不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定,判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)521元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　高　睿
審判員　石　磊
審判員　楊忠清
二〇二〇年一月十六日
書記員　張　莉