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（2020）川1503民初83號 合同糾紛 一審 民事 宜賓市南溪區人民法院 2020-02-27

原告：秦XX，男，漢族，住四川省宜賓市南溪區。
委托訴訟代理人：黃X，四川敘府律師事務所律師。
委托訴訟代理人：姜XX，四川敘府律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所：宜賓市南岸長江大道中段。
負責人：王X，職務：總經理。
委托訴訟代理人：張X，四川酒都律師事務所律師。
原告秦XX與被告保險合同糾紛一案，本院于2020年1月13日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告秦XX及其委托訴訟代理人黃X，被告某保險公司的委托訴訟代理人張X到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告秦XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告立即向原告支付保險金40000元；二、本案訴訟費由被告承擔。
事實和理由：2019年7月27日15時30分許，原告駕駛川ＱXXXXX普通二輪摩托車，行駛至宜賓市南溪區后面道路時，發生單方面翻車，造成原告受傷的交通事故。事故發生后，因沒有事故監控，只有原告拍攝的照片證實，宜賓市公安局南溪區分局交通管理大隊據此出具了事故證明。
原告受傷后，在宜賓市第二人民醫院住院治療24天，花去醫療費55380.23元。2019年11月14日，原告的傷情經鑒定為十級傷殘。
原告在被告處投保了機動車駕駛人員意外傷害保險。保險期間自2018年8月14日起至2019年8月13日止。保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每人保險金額40000元。事故發生在保險期間內。被告應該全額賠償原告意外保險金40000元。由于被告拒不履行義務，原告為維護自己的合法權益，特依據相關法律規定訴至人民法院，請求依法判決支持原告的全部訴訟請求。
被告某保險公司辯稱：1、對原告在被告處投保機動車駕駛人員意外傷害保險事實無異議；2、對原告所受傷為駕駛機動車發生交通事故所致的真實性有異議。事故路段并無監控，整個事故的經過僅有原告一人陳述，并無其他第三方證據用以證明該次意外系原告駕駛機動車造成。根據法律規定，僅有“當事人的陳述”不能作為認定案件事實的依據；3、即便原告系駕駛機動車受傷，屬于被告保險責任范圍，其也應當按照傷情確定保險金。《人身保險傷殘評定標準》由國家主管部門制定、頒布。并未免除或減輕被告的給付保險金的責任，不應視為免責條款。傷殘鑒定系原告單方面鑒定，其在鑒定時適用的鑒定標準為《人身保險傷殘評定標準》，而《人身保險傷殘評定標準》具有高度專業性，其使用范圍僅限于人身保險。從上述情況可知，原告清楚知曉本合同適用的鑒定標準，當然也應該清楚知曉保險公司按照傷殘等級按比例支付的規定。原告辯稱其未收到保險條款，被告保險公司未對上述條款盡明確告知義務明顯與本案事實不符。根據《中華人民共和國保險法》第十八條第四款規定，保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。并非只要發生保險事故，無論保險事故的性質大小、投保人或被保險人傷情輕重，保險人均應按照保險合同約定的保險金額全額賠付給被保險人。不同性質的保險事故對被保險人所造成的損害不同，被保險人的殘疾程度也是保險事故性質大小的重要指標，傷殘保險金的金額按通常理解應與被保險人的殘疾程度相聯系，這也與《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中關于計算殘疾賠償金的規定一致。因此，被告與原告在保險合同中約定不同的傷殘等級對應不同的賠付比例并據此計算傷殘保險金，并非減輕或免除被告作為保險人應當承擔的保險責任，也沒有對原告的合法權益造成損害。不屬于《保險法》第十七條珠“免除保險人責任的條款”。根據《中華人民共和國保險法》第十一條規定，訂立保險合同，應當協商一致，遵循公平原則確定各方的權利和義務。結合本案來看，投保人在繳納相同保費的情況下，一級傷殘和十級傷殘獲得同樣的賠付，明顯不符合公平原則。故原告的保險金應當與傷殘等級相對應，被告承擔的給付傷殘保險金額為4000元（40000元X10%），補償醫療費保險金額為7900元（40000元X20%－100元）。
對雙方當事人無爭議的以下事實，本院予以確認：
2018年8月13日，原告在被告處投保了機動車駕駛人員意外傷害保險。保險單載明：保險期間自2018年8月14日起至2019年8月13日止。保障項目：意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每人保險金額40000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限。
雙方當事人的爭議焦點為：保險事故是否屬實保險金額如何認定
原告秦XX圍繞爭議焦點向本院提交證據：1、事故現場照片、宜賓市公安局南溪區分局交通管理大隊出具的證明、原告的住院病歷、出院證、醫療費票據，擬證明原告因駕駛機動車發生側翻致其受傷住院的事實；2、保險單、四川鑫正司法鑒定所出具的鑒定意見書，擬證明原告因事故已構成十級傷殘，被告應按保險合同約定賠付保險金40000元。
被告質證：1、對照片的真實性無異議，但對證明目的有異議。不能證明原告騎摩托車摔倒這一事實；2、對宜賓市公安局南溪區分局出具的“證明”的真實性、合法性、關聯性均有異議。首先，該份證明上僅有單位公章，無出具該證明的經辦人簽字。不符合民訴法解釋相關規定。其次，該證明上既無二維碼，也無編號，無法核實其真實性。最后，根據證明內容來看，其內容與結果自相矛盾；3、對病歷的真實性無異議，但對其關聯性有異議。不能證明原告的傷系保險事故所致；4、對原告主張保險金40000元有異議。
被告某保險公司圍繞爭議焦點未向本院提交證據。
經審查，本院對原告出示的兩組證據的真實性、合法性、關聯性依法予以認定。并以此作為定案依據。
本院認為，原告作為投保人和被保險人，在被告處投保了機動車駕駛人員意外傷害保險，系雙方當事人真實意思表示，合同未違反法律法規規定，本院依法予以確認。關于原告所受傷是否屬于保險合同約定的保險事故所致的問題，原告提交了事故現場照片，宜賓市公安局南溪區分局交通管理大隊出具的事故證明以及原告的住院病歷予以證明。雖然南溪公安局交通管理大隊出具的證明在形式上存在瑕疵，僅有單位印章，缺乏制作證明的經辦人簽字，但休庭后，原告已將該證明拿到南溪公安局交通管理大隊予以補正。再結合庭審中，本庭對事發經過的詢問，原告的回答并無矛盾之處。故原告的上述證據能證明原告是在駕駛機動車時發生交通事故受傷，屬于保險事故。本院依法對此事實予以確認。保險事故發生后，被告某保險公司應當按照約定賠償保險金。關于保險金如何認定問題。從保險單上載明內容看，“意外身故、殘疾給付、意外醫療費用補償，每人保險金額40000元。每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限”。被告辯稱傷殘保險金應按傷殘等級對應的賠付比例計算的意見，因其未提供證據證明原、被告對此內容協商一致，同時，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”。和《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產生效力。”之規定，被告未提供證據證明其就按比例賠付內容對原告履行了提示和明確說明義務。故本院對被告的抗辯意見依法不予采納。原告的醫療費損失、意外傷殘損失已經超過保險合同限額40000元，故對原告要求被告支付保險金40000元的請求，本院依法予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第九條、第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告秦XX保險金40000元。
如果未按本判決書指定的期間履行金錢給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費800元，依法減半收取計400元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可于本判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于四川省宜賓市中級人民法院。
審判員　徐　珊
二〇二〇年二月二十七日
書記員　謝貴潔