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（2019）粵03民終23939號 合同糾紛 二審 民事 深圳市中級人民法院 2020-02-25

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地深圳市福田區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300710928XXXX。
法定代表人：肖X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：韓XX，北京市京師（深圳）律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：萬XX，男，住重慶市開縣。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人萬XX保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服深圳市福田區(qū)人民法院（2018）粵0304民初20674號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月28日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司上訴請求：撤銷原判，駁回被上訴人的訴訟請求或?qū)⒈景赴l(fā)回重審。事實(shí)與理由：一、一審法院判決上訴人給付被上訴人萬XX殘疾保險(xiǎn)金10萬元有誤。1.本案系保險(xiǎn)合同糾紛，雙方的權(quán)利義務(wù)應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定來確定。本案保險(xiǎn)合同中《駕乘人員人身意外傷害綜合保險(xiǎn)條款》第五條第（二）項(xiàng)意外殘疾保險(xiǎn)責(zé)任部分約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受交通事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人根據(jù)。給付殘疾保險(xiǎn)金。被上訴人一審中并未提供證據(jù)證明其符合《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》所列殘疾之一，因此被上訴人主張殘疾保險(xiǎn)金沒有證據(jù)支持。2.《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》與《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》是兩種截然不同的評定標(biāo)準(zhǔn)，各有其適用范圍。道交標(biāo)準(zhǔn)適用于道路交通事故人身侵權(quán)糾紛，人身保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)適用于保險(xiǎn)合同糾紛。被上訴人在本案保險(xiǎn)合同糾紛中的傷殘程度評定應(yīng)依據(jù)《人身保險(xiǎn)殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行，而一審法院按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)定被上訴人在本案保險(xiǎn)合同糾紛中的傷殘程度違反了訂立商業(yè)保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)遵循當(dāng)事人意思自治的原則。二、一審法院判決上訴人給付被上訴人萬XX醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金44550元有誤。根據(jù)保險(xiǎn)法和本案保險(xiǎn)合同約定，醫(yī)療費(fèi)應(yīng)適用補(bǔ)償原則。而被上訴人在一審中并未提交醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件，因此不能認(rèn)定被上訴人存在醫(yī)療費(fèi)損失。三、一審判決對案件事實(shí)沒有查清，對案件爭議焦點(diǎn)沒有歸納，判決書沒有說理部分。萬
萬XX未發(fā)表答辯意見。
萬XX向一審法院起訴請求：一、判令被告向原告支付駕乘無憂貨車意外綜合險(xiǎn)理賠金共計(jì)155000元；二、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告萬XX于2015年12月30日駕駛滬Ｂ×××××號車（所有人為上海某物流有限公司）行駛至S20外側(cè)51.5KM處與案外人李某駕駛的魯Ｈ×××××號車發(fā)生追尾并受傷。經(jīng)上海市公安局閔行分局交通警察支隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書認(rèn)定，原告承擔(dān)主要責(zé)任，李某承擔(dān)次要責(zé)任。經(jīng)上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院診斷，原告為股骨骨折（右側(cè)）、腸系膜裂傷（小腸壞死）、失血性休克。重慶市開縣司法鑒定所于2016年7月11日接受委托并于7月12日出具鑒定意見書，認(rèn)定萬XX小腸部分切除構(gòu)成道路交通事故九級傷殘、右下肢功能障礙構(gòu)成十級傷殘。
上海市閔行區(qū)人民法院于2017年2月22日作出（2016）滬0112民初31792號民事判決，認(rèn)定萬XX傷情為一個(gè)九級傷殘、一個(gè)十級傷殘；魯Ｈ×××××號車負(fù)事故的次要責(zé)任（30%）；萬XX因本案發(fā)生醫(yī)療費(fèi)127774.06元、用血互助金4180元；中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司梁山支公司作為魯Ｈ×××××號車的承保保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)對萬XX承擔(dān)賠償責(zé)任。
案外人上海某物流有限公司于2015年4月4日在被告處為案涉滬Ｂ×××××號車投保了太平駕乘無憂3座及3座以下貨車意外綜合保險(xiǎn)（保險(xiǎn)期間自2015年4月4日至2016年4月3日），被保險(xiǎn)人為駕駛或乘坐人員，意外身故、傷殘每人保額50萬元，意外醫(yī)療費(fèi)用每人保額5萬元（每次事故每人扣除免賠額500元后按90%賠付）。事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為，被告與投保人訂立的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，不違反國家法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同依法成立，對雙方具有約束力，原被告雙方均得依約享有權(quán)利并承擔(dān)義務(wù)。針對庭審爭議焦點(diǎn)，評判如下：
一、案涉事故是否保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故。經(jīng)查，被告為案涉滬Ｂ×××××號車承保了太平駕乘無憂3座及3座以下貨車意外綜合保險(xiǎn)，原告萬XX系滬Ｂ×××××號車的許可駕駛?cè)耍试嫦颠m格被保險(xiǎn)人，其因駕乘事故而遭受意外身體損害，符合案涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故且在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)。故原告依法享有要求被告太平財(cái)保支付保險(xiǎn)金的請求權(quán)。
二、關(guān)于被告應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)條款：駕駛或乘坐人員，意外身故、傷殘的每人保額50萬元，意外醫(yī)療費(fèi)用的每人保額5萬元（每次事故每人扣除免賠額500元后按90%賠付）。保險(xiǎn)人根據(jù)《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金（與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級相對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，第十級對應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%）。被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故導(dǎo)致兩處或兩處以上傷殘時(shí)，如幾處傷殘等級不同，保險(xiǎn)人僅給付其中比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金。經(jīng)查，原告因本次事故造成一個(gè)十級傷殘、一個(gè)九級傷殘，按照保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)人僅應(yīng)給付其中比例最高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金，故應(yīng)按九級傷殘給付殘疾保險(xiǎn)金，計(jì)為10萬元（50萬元×20%），超出部分，不予支持。
關(guān)于意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)條款約定：意外醫(yī)療費(fèi)用每人保額5萬元（每次事故每人扣除免賠額500元后按90%賠付）。保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際支付的合理醫(yī)療費(fèi)用按合同約定比例給付，且本保險(xiǎn)合同為用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人的損失已從其他保險(xiǎn)單或途徑獲得賠償，保險(xiǎn)人在扣除其他賠償額后對余額按約定承擔(dān)賠償責(zé)任。經(jīng)查，萬XX因本案發(fā)生醫(yī)療費(fèi)127774.06元、用血互助金4180元，其因另案可獲之醫(yī)藥費(fèi)賠償為46586元【（127774.06元+4180元-10000元）×30%+10000元】，其未獲賠償部分余額超過5萬元，故意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金應(yīng)計(jì)為44550元【（50000元-500元）×90%】，超出部分，不予支持。
綜上，確認(rèn)被告因本案應(yīng)向原告給付保險(xiǎn)金144550元（100000元+44550元），原告超出部分的訴請，理據(jù)不足，不予支持。
依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向原告萬XX給付保險(xiǎn)金共計(jì)144550元；二、駁回原告萬XX的其他訴訟請求。案件受理費(fèi)3400元（已由原告預(yù)交），由原告萬XX負(fù)擔(dān)229元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3171元。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案保險(xiǎn)合同合法有效，各方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)根據(jù)合同約定確定。對于殘疾保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同約定需根據(jù)《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中傷殘等級對應(yīng)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付，而被上訴人請求上訴人賠償殘疾保險(xiǎn)金的依據(jù)系其在道路交通事故案件中認(rèn)定的傷殘等級，依據(jù)的是《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，與保險(xiǎn)合同約定的《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》屬不同標(biāo)準(zhǔn)，被上訴人未能舉證證明依照《殘疾評定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》其所構(gòu)成的傷殘等級，故被上訴人請求賠付殘疾保險(xiǎn)金缺乏事實(shí)依據(jù)，其該項(xiàng)訴訟請求應(yīng)予駁回。
關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用，雖然被上訴人未提交醫(yī)療費(fèi)發(fā)票，但人民法院的生效判決已認(rèn)定其因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)金額以及獲賠的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，原審法院據(jù)此計(jì)算被上訴人本案中應(yīng)得的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金為44550元，并不違反保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，上訴人對此提出的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人的上訴請求部分成立。依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷深圳市福田區(qū)人民法院（2018）粵0304民初20674號民事判決第二項(xiàng)；
二、變更深圳市福田區(qū)人民法院（2018）粵0304民初20674號民事判決第一項(xiàng)為：上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向被上訴人萬XX支付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金共計(jì)44550元；
三、駁回被上訴人萬XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)3400元，由上訴人負(fù)擔(dān)914元，被上訴人負(fù)擔(dān)2486元。二審案件受理費(fèi)3191元，由上訴人負(fù)擔(dān)914元，被上訴人負(fù)擔(dān)2277元。上訴人已預(yù)交二審案件受理費(fèi)3191元，本院不予退還，被上訴人應(yīng)負(fù)擔(dān)之?dāng)?shù)由雙方當(dāng)事人在執(zhí)行時(shí)抵扣。
本判決為終審判決。
審判長　李　飛
審判員　袁勁秋
審判員　吳　志
二〇二〇年二月二十五日
書記員　何明輝