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（2018）甘0302民初695號 人身保險合同糾紛 一審 民事 金昌市金川區人民法院 2020-02-10

原告：孫X，男，漢族，生于1968年9月5日，甘肅省永昌縣人。
委托訴訟代理人：高X，甘肅金天元律師事務所律師。
被告：某保險公司。
負責人：盧XX，總經理。
委托訴訟代理人：楊X，男，漢族，生于1992年12月30日，某保險公司理賠部員工，住金昌市金川區。
原告孫X訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年3月7日立案后，依法適用簡易程序，由審判員李春慧獨任審判，公開開庭進行了審理。孫X及其委托代理人高X、某保險公司委托代理人楊X到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
孫X向本院提出訴訟請求：1、判令被告給付保險金104223.05元（醫藥費3684.65元、殘疾賠償金（十級）51386元、鑒定費1500元、誤工費5850元、護理費981元、住院伙食補助費900元、營養費500元、交通費500元、被扶養人生活費6980.4元、后續治療費31941元）；2、訴訟費由被告承擔。事實及理由：2016年9月8日，張掖金志信息技術有限公司向被告某保險公司為其承攬的永昌縣2016年農業水價綜合改革試點項目工程購買了不記名團體意外傷害保險（平安建筑工程團體意外傷害險60萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險5萬元/人）。2016年10月15日，原告孫X受張掖金志信息技術有限公司指派在深圳市宏電技術股份有限公司中標承攬的《永昌縣2016農業水價綜合改革試點項目升級改造智能化機井設施》水源東溝施工地干活時被井管砸傷手指，在永昌縣第二人民醫院住院治療9天，被診斷為左手中指末節離斷傷，造成原告損失104223.05元。保單載明發生意外傷害事故，賠償醫療費50000元、意外傷害保險金600000元，原告主張的損失在保險合同約定范圍之內，被告作為保險人，應當按照保險合同約定向原告賠償。為維護合法權益，提起訴訟。
某保險公司辯稱，張掖金志信息技術有限公司向被告購買建筑工程團體意外傷害保險屬實。按照保險合同約定，意外傷害醫療費50000元/人、意外身故或殘疾保險金60萬元/人。孫X在施工工地發生保險事故后，被告按照保險合同約定向原告賠付醫療費的80%即2844.86元。因原告傷殘按照《人體損傷致殘程度分級》標準未構成傷殘，故被告不應向原告賠償傷殘賠償金。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進了證據交換和質證。孫X提交下列證據：1、中國平安財產保險股份有限公司短期健康保險和意外傷害保險保險單；2、永昌縣2016農業水價綜合改革試點項目工程《施工協議》；3、永昌縣清河水利管理處農業水價綜合改革試點項目機井智能計量控制箱安裝工程推進會會議紀要、簽到表；4、永昌縣第二人民醫院醫療費發票、出院證明書、用藥清單；5、司法鑒定意見書。經質證，某保險公司對證據1、2、3、4無異議，對證據5鑒定結論真實性無異議，但對傷殘等級及評定標準有異議，認為傷殘等級應當按照《人體損傷致殘程度分級》標準予以評定，孫X不構成傷殘。某保險公司提交下列證據：1、張掖金志信息技術有限公司某保險公司簽訂的投保單打印件兩張；2、平安建筑工程團體意外傷害保險條款。經質證，孫X對證據1、2均無異議，但認為傷殘等級評定標準應該按照職工工傷傷殘評定標準鑒定。某保險公司申請按照《人身損傷致殘程度分級》標準對孫X傷情進行鑒定，甘肅津偉司法鑒定所鑒定意見為不構成傷殘。經質證，孫X對鑒定結論不予認可，認為應當按照《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級分級》標準進行評定；平安金昌中心支公司對鑒定結論無異議。對當事人無異議的證據本院予以確認。根據當事人陳述及審查確認的證據，本院認定事實如下：2016年9月8日，張掖金志信息技術有限公司作為投保人向某保險公司為永昌縣2016年農業水價綜合改革試點項目工程施工人員（工程地址：甘肅省永昌縣清河灌區、四壩灌區）購買了不記名平安建筑工程團體意外傷害保險，保險期限為2016年9月9日零時起至2017年9月8日24時止，保險金額為意外傷害身故或殘疾60萬元/人、意外傷害醫療5萬元/人。張掖金志信息技術有限公司向某保險公司交納了保險費，并填寫了投保單，投保單的投保人告知聲明書欄載明：“我公司已就綜合福利保險事宜與全部被保險人進行了宣導和溝通，凡參與該保險的的全部被保險人均符合險種條款所約定的投保條件，并了解保障內容且同意由我單位統一辦理投保事項；我單位確認已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進行了說明尤其對保險責任條款、免除保險人責任的條款、合同解除條款進行了明確說明；對投保險種條款尤其是保險責任條款、免除保險人的責任條款、合同解除條款以及產品說明書（如有）、投保須知、特別約定等，我單位均已認真閱讀、理解并同意遵守。本投保單填寫，本告知聲明書以及所附飛被保險人清單的各項內容均屬真實，并作為本保險合同的組成部分，如有隱瞞或不實告知，本單位愿意承擔由此帶來的法律后果”，張掖金志信息技術有限公司在投保單位加蓋了公章。
《中國平安財產保險股份有限公司平安建筑工程團體意外傷害保險條款》第五條約定：“在保險期間內，被保險人在指定的施工區域或生活區域（施工區域或生活區域以承保時投保人提供的施工合同或施工圖樣說明為準）內從事建筑施工與建筑施工相關的工作因遭受意外傷害事故導致的圣姑、傷殘或醫療費用支出的，保險人依照下列約定給付保險金，且身故保險金及傷殘保險金累計給付不超過意外傷害保險金額，醫療保險金累計給付不超過意外傷害醫療保險金額。（一）身故保險責任…；（二）傷殘保險責任。在保險期間內，被保險人在施工現場或施工期限指定的生活區域內從事建筑施工相關的工作時遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準編號為JR/T0083-2013）所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。如180日治療仍未結束，按當時的身體情況進行傷殘鑒定，并據此給付傷殘保險金；（三）醫療保險責任。在保險期間內，被保險人在施工現場或施工期限指定的生活區域內從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時遭受意外傷害事故，保險人就事故發生之日起180天內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定報銷的、必要、合理的醫療費用超過人民幣100元的部分按照80%的比例給付意外傷害醫療保險金，其中住院床位費每日按照給付金額不得超過20元，檢查費用每次每項給付金額不得超過300元，保險期間檢查費用累計給付金額不得超過1000元”。保險條款的附表為《人身保險傷殘評定標準及代碼》（標準編號為JR/T0083-2013），其中載明“傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%”。某保險公司對保險條款第五條第二項《人身保險傷殘評定標準及代碼》、第三項醫療保險責任中比例賠付醫療費條款未進行提示。
2016年10月15日，孫X在永昌縣2016年農業水價綜合改革試點項目清河灌區升級改造智能化機井設施工程水源東溝工地干活時被井管砸傷手指，在永昌縣第二人民醫院住院治療9天，被診斷為左手中指末節離斷傷，產生醫療費3684.65元。某保險公司賠付醫療費2844.86元元。
本院認為，張掖金志信息技術有限公司與某保險公司之間的保險合同合法有效。孫X作為被保險人發生了保險合同約定的保險事故，某保險公司應當按照約定給付保險金。某保險公司提交的投保單載明投保人已收到保險條款，并向投保人履行了保險條款的明確說明義務，故《中國平安財產保險股份有限公司平安建筑工程團體意外傷害保險條款》對孫X具有約束力。根據《中國平安財產保險股份有限公司平安建筑工程團體意外傷害保險條款》第五條約定，保險公司保險責任為醫療保險金與死亡傷殘保險金兩部分，誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、被扶養人生活費等其他損失不屬于保險責任范圍，孫X主張該部分損失沒有合同依據。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”，根據該規定，《中國平安財產保險股份有限公司平安建筑工程團體意外傷害保險條款》第五條第二項關于按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》比例給付意外傷殘保險金、第三項關于按照80%比例賠付醫療費約定均屬于免責條款。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定，某保險公司應當履行提示和明確說明二項義務，未作提示或者明確說明的，該條款不產生法律效力。某保險公司提交的投保單中投保人告知聲明書載明某保險公司對保險條款及免責條款進行了明確說明，某保險公司無據證實其對上述條款內容做了足以引起投保人注意的提示，應當認定為對上述條款未履行提示義務，關于定殘標準及比例賠付醫療費的約定未發生法律效力。孫X治療產生的醫療費3684.65元未超過意外傷害醫療保險金上限，平安金昌中心支公司應當全額賠付，扣除已給付的2844.86元，應當繼續給付意外傷害醫療保險金839.79元。雙方對傷殘認定標準發生爭議，因《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級分級》適用于職工在職業活動中因公負傷和因職業病致殘程度的鑒定，而孫X與平安金昌中心支公司之間系商業人身保險合同關系，不存在勞動關系，孫X主張按照《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級分級》（GB/T16180-2014）標準評定傷殘沒有依據。雙方未明確約定傷殘認定標準情形下，應當適用最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部發布的《人體損傷致殘程度分級》標準進行傷殘認定。孫X傷情經甘肅津偉司法醫學鑒定所參照《人體損傷致殘程度分級》標準評定不構成傷殘，其主張意外傷殘保險金沒有事實依據。綜上所述，對于孫X要求某保險公司給付醫療保險金839.79元的訴訟請求本院予以支持；其他訴訟請求沒有事實依據，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定，判決如下：
一、被告某保險公司給付原告孫X意外傷害醫療保險金839.79元。限判決生效后十日內履行；
二、駁回原告孫X其他訴訟請求。
如果未按照本判決指定期間履行金錢給付義務，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1192（已減半收取），由原告孫X負擔1180元，被告某保險公司負擔10元。
如不服本判決，可自判決書送達之日起15日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數或者代表人的人數提交副本，上訴于甘肅省金昌市中級人民法院。
審判員李春慧
二○二〇年二月十日
書記員孫麗娜