国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）滬0109民初30724號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 上海市虹口區人民法院 2020-01-20

原告：李XX，女，1970年4月27日，漢族，戶籍地湖北省竹溪縣XXX鎮XXX村X組。
委托訴訟代理人：樊X，上海律宏律師事務所律師。
委托訴訟代理人：陳XX，上海律宏律師事務所律師。
被告：某保險公司，營業場所上海市虹口區。
負責人：徐X，總經理。
委托訴訟代理人：張X，北京京都(上海)律師事務所律師。
原告李XX與被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年12月24日立案后，依法適用簡易程序審理。原告委托訴訟代理人樊X律師、陳XX律師，被告委托訴訟代理人張X律師到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：判令被告支付原告保險金305,393元(其中傷亡賠償金30萬元,醫療費5,393元)。
事實與理由：案外人上海清爍再生資源有限公司以原告丈夫肖高友為被保險人向被告增保了人身險保險,被告于2019年4月13日出具了團體人身意外傷害保險(B款)批單,載明了意外傷害保額為30萬元,意外醫療為6萬元,意外住院津貼為100元/天。2019年9月10日,被保險人肖高友在高約1米多的車上拉繩帶時不慎摔落,頭部著地,經搶救后不治死亡,當天即向被告報案,次日被告已派人來調查核實。被告幾天后來電回復需按保額80%理賠,理由是肖高友出險時職業不匹配,需按比例理賠付,后協議未果,被告于2019年11月13日出具了拒賠函。基于以上，原告來院訴訟，要求判如所請。
被告辯稱：投保人為死者投保的職業類別為三類，但被保險人肖高友生前系裝卸工，事故發生時亦系在從事裝卸工作，而裝卸工是第四類職業，對應職業分類表中的職業代碼為XXXXXXX，所以應按四類職業按比例賠償，意外傷害保險金額約為20.50萬元左右；認可醫藥費金額為5,393元。
經審理查明，本院確認如下事實：案外人上海清爍再生資源有限公司為員工肖高友向被告增保團體人身意外傷害保險(B款)，后被告出具批單,載明被保險人職業類別為三類職業，意外傷害保額為30萬元,意外醫療保額為6萬元。被告提供的職業分類表(2008)版載明職業分類代碼為XXXXXXX所對應的工種系“交通運輸業”項下的“搬運工人、裝卸工人”，對應的職業類別為四類。
2019年9月10日,被保險人肖高友在貨車(魯QXXXXX/魯QXXXX掛)上裝貨時從車上摔落，后經搶救無效而亡。搶救期間，共花費醫療費5,393元。
被告委托的上海子贏保險公估有限公司出具的《調查報告》載明：1.公估師約見上海清爍再生資源有限公司法定代表人張某，其強調被保險人肖高友平時都是做些簡單的散工的工作，偶爾裝裝貨，其他也都是廠里一起干活的；2.公估師走訪事故發生倉庫的總負責人表示被保險人肖高友系老板張某的裝卸工，在裝卸貨物時發生的事故；3.公估師走訪處理事故的公安部門民警，被告知肖高友系在裝貨過程中從半掛車上墜落而亡，排除他殺等刑事案件，系正常的工傷事故；4.公估師致電被保險人肖高友之女肖丹丹，稱其父親肖高友系裝卸工，是在卸貨過程中發生事故，其父親不屬于指揮管理人員。公估結論為：被保險人肖高友的職業為裝卸工，職業類別為四類，而被保險人投保的職業類別為三類，即被保險人實際職業類別與投保時職業類別不符。
被告出具的與上海清爍再生資源有限公司法定代表人張某的《談話筆錄》載明內容如下：公估師問“肖高友在單位是從事什么工作”，張某答“肖高友在我這里做普工的，平時有活都會做，比如裝車、卸貨等，他家里幾個親戚家屬都在廠里上班的，平時一起從事的都是一些散工類的工作”。
庭審中，證人熊某某到庭作如下陳述：其與肖高友系工友，主要負責物料分類、挑揀，再放至機器上粉碎，廠里共有3臺機器，兩幫人在做，其與肖高友各做一臺，物料粉碎好后由叉車叉走，放到專門堆放的地方，等待客戶購買，所做物料按量計價，老板包住不包吃。單位有老張、老于二位幫忙卸貨，卸好后由其與肖高友負責分類、粉碎。卸貨人是按月支付固定工資，老板包吃住。事發當天，有客戶車輛來裝運粉碎好的物料，先裝的是熊某某粉碎的物料，當時肖高友亦在現場，待裝載肖高友粉碎的物料時熊某某已回去休息，直至有人說老肖出事了，其又返回工作地點發現肖高友躺在那里，有人在搶救。
證人張某到庭作如下陳述：1.其系上海清爍再生資源有限公司的法定代表人，肖高友生前系該公司員工，具體是做塑料分揀和粉碎。平時有客戶送廢舊貨進來，公司會有個姓張的員工去過磅并檢查下質量，卸貨是送貨客戶負責，或者是公司自己工人在卸貨時幫忙接一下，然后自己工人碼堆。公司里碼堆的人系雜工，什么雜活都要干，每月固定工資4千左右，肖高友和熊某某都不需要碼貨，他們負責分揀和粉碎，他們自己開機器、自己投料粉碎，粉碎好的物料放在機器旁邊，由叉車叉走堆在廠房外面，若有客戶購買粉碎好的物料，則用叉車將其裝至車上。肖高友與熊某某系多勞多得，公司包住不包吃。他們正常亦是不需要上車的，不清楚事發當天肖高友為何要上車，猜測系可能上去幫忙。2.整個投保過程系由名叫曾憲名的人代表保險公司完成，曾憲名到廠里看了下情況，確認員工可以投保，張某作為老板便把工人身份證交給曾憲名，公司繳納保費后，被告出單。投保時，保險公司并未告知職業分類，曾憲名在肖高友事發后才通過微信發送職業分類表。
案件審理中，被告對涉案團體意外險的投保流程確認如下：保險代理人向投保人就被保險人從事的實際工作內容進行詢問，代理人根據投保人的回答結合職業分類表中的職業類別填寫工種以及職業代碼；保險代理人向保險人提供人員清單及工種類別對應的職業代碼，保險人收悉后按提供的信息進行錄單，并由核保部門對人員職業類別予以審核，審核完畢后出具保單。被告認可曾憲名系其保險代理人。
另查明，湖北省竹溪縣公證處出具(2019)鄂竹溪證字第237號公證書，載明被繼承人肖高友的父母均先于其死亡，其子肖林(身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX)、其女肖丹丹(身份證號XXXXXXXXXXXXXXXXXX)均表示對涉案保險金自愿放棄繼承，由其配偶李XX一人繼承。
以上事實由原告提供的保險單及批單、公安接報回執單、遺體火化證明、死亡戶口注銷證明、居民死亡醫學證明書、戶口登記信息、公證書、病歷資料、醫療費發票、出險通知書、索賠資料交接清單、拒賠函，被告提供的《調查報告》、談話筆錄、《情況說明》、職業分類表(2008)版，證人證言以及雙方當事人的陳述為證。
本院認為，本案的爭議在于對被保險人肖高友的賠付系按三類職業標準賠付還是按四類職業標準賠付。對于被告辯稱的被保險人肖高友生前系裝卸工應按四類職業標準賠付的辯稱意見，本院認為被告的辯稱意見主要源于《調查報告》，而該調查報告系被告事后單方委托公估公司出具，中立性本就不足，且從其走訪對象來看，他們更多要表述的系事發時肖高友正在從事裝卸工作。而所謂職業分類是以工作性質的同一性為基本原則，對所從事工作進行的系統劃分與歸類，具有相對的專業性、恒定性，并非系根據工作人員某一時點所從事的具體工作來判定，亦并非任何走訪對象均能作出準確判定，而公估人員主要依據走訪對象陳述便得出肖高友生前職業系裝卸工的結論過于草率。本院認為被保險人肖高友生前工作的單位系上海清爍再生資源有限公司，根據該公司的業務性質可認定工人的主要工作應是分揀、粉碎廢舊物資以供再生利用，再結合兩位證人到庭陳述的公司業務操作流程，肖高友生前工作以分揀、粉碎廢料為主的可能性更大，即便存在裝卸工作亦是偶爾為之，難以定性為以裝卸為職業。另，被告辯稱肖高友生前職業所對應的代碼為XXXXXXX，而該代碼所對應的工種系“交通運輸業”項下的“搬運工人、裝卸工人”，而肖高友工作所在單位顯然不屬于交通運輸業。基于以上本院對被告的辯稱意見不予采信。
根據被告對團體意外險投保流程的確認內容可知，被保險人職業類別先由保險代理人通過詢問、了解作出判斷，再由保險公司的核保部門予以審核、把關后出單，由此可見被保險人的職業類別確定至少經過了兩層嚴格把關，保單上載明的被保險人職業分類為“三類職業”系經過保險人的專業判斷而得出，被告亦并未提供證據證明其就不同職業分類向投保人進行了詳細明確的說明，故投保人及被保險人對保險人的職業分類判斷具有充分的信賴，即便被保險人肖高友生前職業確系裝卸工，保險人亦應就其審核不嚴而導致的錯誤記載承擔相應的法律后果。綜上，被保險人肖高友生前在被告處投保團體意外險，現肖高友因意外事故而亡，被告理應按保單載明的“三類職業”標準予以賠付意外傷害保險金30萬元；對于原告訴請的醫療費5,393元，鑒于被告認可該金額，本院依法予以支持。根據《中華人民共和國合同法》第八條第一款、第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十一條第一款的規定，判決如下：
被告某保險公司于判決生效之日起十日內支付原告李XX意外傷害保險金30萬元、意外醫療費5,393元。
本案受理費5,880.90元，減半收取計2,940.45元，由被告負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　　張靜
二〇二〇年一月二十日
書記員　　王瑜