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（2020）冀0203民初115號 保險糾紛 一審 民事 唐山市路北區人民法院 2020-03-02

原告：劉XX，男，漢族，住邢臺市邢臺縣。
委托代理人：游XX，河北鴻翔律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地：唐山市路北區、翔云道北側金融中心D座。
負責人：史X，該公司總經理。
委托代理人：王XX，該公司員工。
委托代理人：盧XX，河北鈺爍律師事務所律師。
原告劉XX與被告保險糾紛一案，本院受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告劉XX的委托代理人游XX，被告某保險公司的委托代理人盧XX到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告劉XX向本院提出訴訟請求：1、判決被告按照保險條款的約定給付原告197923.44元；2、本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：2017年8月28日，原告與唐山菲斯克人力資源服務有限公司簽訂勞動合同書（適用勞務派遣用工），合同期限自2017年8月28日至2019年8月27日。后原告被唐山菲斯克人力資源服務有限公司派遣到用工單位二十二冶集團裝備制造有限公司從事電焊工崗位工作。2018年1月5日，二十二冶集團裝備制造有限公司為原告投保了《建設工程施工人員團體意外傷害保險》，保險期間自2018年1月6日至2018年12月31日，保險責任為意外身故、殘疾及意外醫療費。2018年4月11日16點30分左右，原告在作業時不慎被吊運的型材撞倒，致右腿受傷，經豐潤區第二人民醫院診斷為右脛骨平臺骨折。原告因此產生意外傷害賠償金160000元，醫療費34923.44元，鑒定費3000元。原告就賠償事宜多次與被告協商，被告拒絕理賠，為維護自身合法權益，訴至法院，望判如所請。
被告某保險公司辯稱，根據被告保險公司與投保人二十二冶集團裝備制造有限公司雙方簽訂的保單號為68205111520180000001的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第二條約定“凡年齡在16周歲至65周歲，身體健康、能正常工作或正常勞動的，在建筑工程施工現場從事管理和作業、并與施工企業建立勞動關系的人員均可作為本保險合同的被保險人”；該保險金申請及給付的第二十三條中約定“保險金申請人請求賠償時，應向保險人提供以下證明和資料…保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任，（二）意外殘疾保險金申請…5、建筑安全主管部門出具的事故證明材料”；在該保單號的《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險承保明細表》中第2條“被保險人：北京平安金融中心E06項目地上部分鋼結構工程工程的施工人員”，第四條工程項目信息“工程名稱北京平安金融中心E06項目地上部分鋼結構工程；工程地址河北省唐山市××區十一加”；第12條特別約定第2.1中明確約定“鑒于中國二十二冶集團有限公司對安全生產管理有著嚴格的管控制度，在其他手續齊全的前提下，除群死群傷（3人及3人以上）外，每個工程保險期限內給予2人免安監部門證明”。結合以上保險合同的約定，原告劉XX發生事故后就醫的醫院是唐山市豐潤區第二醫院，其發生事故的地點不是在保險合同約定的唐山市曹妃甸工業區十一加，不是保險合同約定的被保險人，所以不是適格的原告；而且原告不能提供安監部門證明，理賠材料不符合約定要求，所以保險公司不同意賠付，請求法院駁回原告的訴訟請求。
經審理認定事實如下：原告劉XX作為乙方與甲方唐山菲斯克人力資源服務有限公司簽訂《勞動合同書（適用勞務派遣用工）》，約定合同期限自2017年8月28日至2019年8月27日，派遣期限自2017年8月28日起至2019年8月27日止，并約定甲方派遣乙方到二十二冶集團裝備制造有限公司從事電焊工崗位工作，乙方的工作地點為河北省唐山市曹妃甸。2018年1月5日，二十二冶集團裝備制造有限公司與被告某保險公司簽訂了《建設工程施工人員團體意外傷害保險合同》，被保險人為北京平安金融中心E06項目地上部分鋼結構工程工程的施工人員；工程地址在唐山市曹妃甸工業區；保險期限為2018年1月6日零時起至2018年12月31日二十四時或本合同列明的終止性保險事故發生時止；保險責任為意外身故、殘疾及意外醫療費。該合同“特別約定”載明：鑒于中國二十二冶集團有限公司對安全生產管理有著嚴格的管控制度，在其他手續齊全的前提下，除群死群傷（3人及3人以外死亡）外，每個工程保險期限內給予2人免安監部門證明。2018年4月11日下午16：30左右，原告劉XX作業時不慎被吊運的型材撞倒，右腿別在型材上導致右腿受傷。后原告前往唐山市豐潤區第二人民醫院進行治療，經醫院診斷為右脛骨平臺骨折，原告主張其支出醫療費34923.44元。2018年11月22日，被告某保險公司委托唐山市法醫鑒定中心對原告評定傷殘，鑒定意見為10級傷殘。原告對該份鑒定意見不予認可，要求按照保險條款約定的GB/T16180-2014《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》標準重新鑒定。被告某保險公司對此同意。經原告申請，本院委托天津市天意物證司法鑒定所進行鑒定，該鑒定所出具鑒定意見，即被鑒定人劉XX工傷致殘程度符合工傷九級。原告支出鑒定費3000元?，F原告要求被告對其各項損失進行理賠，被告某保險公司提交承保理賠查詢記錄一份，證明其已按照保險合同特別約定在免安監部門證明的情況下對2名被保險人進行了賠付，要求原告提供相關安監部門證明。庭審中，原告明確表示不能提供安監部門證明。因原被告各執己見，故本案未能協議。
本院認為，依法成立的保險合同受法律保護。二十二冶集團裝備制造有限公司作為投保人與被告簽訂的《建設工程施工人員團體意外傷害保險合同》系其雙方真實意思表示，合法有效。該保險合同中“特別約定”一項已對相關理賠事項進行了明確約定，且表述通俗易懂、未產生歧義，故雙方應按照該約定履行。因被告已為2名被保險人在免安監部門證明的情況下進行了理賠，本案原告在請求賠償時應提供相關安監部門證明。因原告未能提供上述材料，故對其訴訟請求，本院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第五條、第二十二條第一款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決如下：
駁回原告劉XX的訴訟請求。
案件受理費人民幣4258元，減半收取計2129元，由原告劉XX負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于河北省唐山市中級人民法院。
審判員董振榮
二〇二〇年三月二日
法官助理孟　靜
書記員王夢娜