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（2019）吉0421民初604號 人壽保險合同糾紛 一審 民事 東豐縣人民法院 2020-01-19

原告顏XX，女，住吉林東豐縣。
原告王XX，男，住吉林省東豐縣。
二原告共同委托訴訟代理人王樹林，東豐鎮法律服務所法律工作者。
被告某保險公司，住所地吉林省東豐縣。
法定代表人徐剛，公司經理。
委托訴訟代理人鄭文琦，公司法律顧問。
原告顏XX、王XX與被告某保險公司人壽保險合同糾紛一案，本院于2019年4月22日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。原告顏XX、原告顏XX、王XX共同委托訴訟代理人王樹林，被告某保險公司委托訴訟代理人鄭文琦到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
顏XX、王XX向本院提出訴訟請求：1.請求貴院依法判令被告立即給付原告保險合同約定的被保險人王平的重大疾病保障金75,000.00元（每份15,000.00元X5份)；2.請求貴院依法判令被告承擔本案全部訴訟費用。
事實與理由：原告顏XX丈夫，即第二原告王XX的父親王平（己故)，2015年4月25日經東豐縣二龍山鄉中學工會委員會投保，參加了《遼源市職工綜合互助保障計劃》的團體保險，由該工會與被告簽訂《團體意外傷害保險單》合同，保障責任四項，指定疾病、意外傷害、意外住院補助、疾病身故保障，保險期間共12個月，自2015年4月25日零時起至2016年4月24日時止。此后，東豐縣二龍山鄉中學對該險種和被保險人連續續保2年，第三份保單的截止日期為2018年4月24日24時。
被保險人王平于2015年開始，連續三年參加了《遼源市職工綜合互助保障計劃》的團體保險。2015年參加1份保險，2016年續保1份，2017年續保5份。其中按照《遼源市職工綜合互助保障計劃》團體保險的相關政策規定，每年學校只承擔1份保險費，如被保險人自愿增加投保份數，增加部分的保險費由被保險人個人承擔。2016年和2017年，王平每年投保5份該險種，由自己每年承擔了4份保險費，每份60元，每年共計個人繳納保險費240元，原告持有上述個人增加投保份數所繳納保險費的收據。
2015年6月以來，王平感覺身體不適，曾多次到各家醫院診療。2018年3月24日，王平入長春中醫藥大學附屬醫院就診，出院診斷為：“中醫診斷，慢性腎衰，脾腎陽虛夾濁毒，胸痹，脾腎陽虛夾濁毒；西醫診斷為：慢性腎病5期，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩定性心絞痛，心功能4級，糖尿病腎病、2型糖尿病”此間進行了血液透析，于2018年4月10日出院。2018年4月17日，王平入梅河口市中心醫院治療，被診斷為：慢性腎病5期，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，穩定性心絞痛，心功能4級，糖尿病腎病、2型糖尿病，…心臟驟停、心肺復蘇后、多臟器功能障礙（呼吸、循環、凝血、肝臟）心律失常、心房顫動。入院后因病情加重，直接入重癥監護室治療。當日，王平出現深度昏迷，已完全意識喪失，對外界刺激和體內均無反應，連續昏迷6天，于2018年4月23日病故于該院（見該院出具的《居民死亡醫學證明書》）。
被保險人王平因在被告連續三年投保《遼源市職工綜合互助保障計劃》團體保險，根據該計劃內容中第1項第二款：保障責任及保障金額：參保職工在...或免責期后首次發病并確診為重大疾病，可獲得每份重大疾病保障金為人民幣壹萬伍仟元整（15,000.00元）及《團體意外傷害保險單》中保障內容第4項：按照《附加重大疾病保險條款（2009版）》保障項目；重大疾病給付，每人保險金額15,000.00元，...王平投保后，首次發病確診為慢性腎臟病5期后，進行了積極治療，治療中出現持續深度昏迷6日后死亡。王平深度昏迷的情形，符合被告：《附加重大疾病保險條款（2009版）》第4.第二項重大疾病:(12)深度昏迷”的相關定義的疾病，屬于《遼源市職工綜合互助保障計劃》保障內容。
《遼源市職工綜合互助保障計劃》問題答疑中2明確解釋：參保職工綜合互助保障后......，保障還有效嗎答:參保職工綜合互助保障后，因保障范圍內疾病（或手術)獲一份指定疾病（手術）保障金15,000.00元，指定疾病（手術）保障責任終止，但意外傷害、意外傷害住院津貼和疾病身故保障責任要到保障期滿時才能終止;保障期滿前，只要沒有達到意外傷害、意外傷害住院津貼、疾病身故保障給付金限額，其對應的保障責任就有效。
被保險人王平病故后，被告只依據《遼源市職工綜合互助保障計劃》內容給付了其中第4項“疾病身故保障”的賠償款,享受了每份身故保障金5,000.00元，5份25,000.00元的賠償。拒絕給付該計劃內容中第1項“重大疾病保障”第（12)款“深度昏迷”情形所對應的賠償款，即沒有給付被保險人應獲得的“重大疾病保障”賠償金5份共計75,000.00元。
《遼源市職工綜合互助保障計劃》中“《舉例說明》例1:職工張三......。回復:張三可獲得...如下:1、重大疾病保障:....每份給付保障金15,000.00元，.......。2、疾病身故保障金......”。被保險人王平的案情符合該“例1”的情形，但被告只賠付了上例中的“疾病身故保障金”，每份賠付5,000.00元，被保險人王平參保5份，獲賠25,000.00元。被告卻拒絕賠付上例1中“重大疾病保障金”，即每份應給付的保障金15,000.00元，被保險人投保5份，合計應賠付75,000.00元。綜上，原告認為，被保險人連續三年參保《遼源市職工綜合互助保障計劃》，中間沒有斷保，并且2016年和2017年個人各增加參保4份，并個人繳納了保費各4份，共計5份（含單位繳納1份)。而被告只賠付了被保險人王平5份的疾病身故保障金合計25,000.00元，拒絕按照《遼源市職工綜合互助保障計劃》中的規定對被保險人王平“重大疾病保障”條款進行賠付。由于被保險人王平的實際情況符合《遼源市職工綜合互助保障計劃》規定應予保障的情形，應當獲得賠付，故請求貴院依法判令被告立即給付保險合同約定的被保險人王平的重大疾病保障金75,000.00元（每份15,000.00元X5份)。
某保險公司辯稱，我公司認為原告在投保時存在故意隱瞞病情，帶病投保的情形在投保后發生了重大疾病，也就是原告在訴狀中所說的腎病，并且在投保前已經患病，不符合投保時簽訂的重大疾病保險金的規定，因此，王平在投保期間存在隱瞞病情而且帶病投保的情節，在投保期間發病時候不是首次發病，已經經過多次透析，不符合重大疾病保險給付保險金的情形，且透析達到90天之久，而且有既往病史同時患者王平在患病和投保時均沒有達到過了觀察期，綜上，保險公司對原告的訴請不應當給付賠償保險金，請法院駁回原告的訴請。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的證據和事實，本院認定如下：1.二原告提供證據1，遼源市職工保障互助協會制定的《職工綜合互助保障計劃》宣傳手冊、《中國人民財產保險股份有限公司附加重大疾病保險條款（2009版)》復印件一組，擬證明王平所投保是被告所開展的險種，原告所請求的賠償款有合同依據；本院認為該份證據是真是的，能夠證明待證事實，故對該組證據予以采信。2.二原告提供證據4，長春中醫院大學全程病歷、東豐縣中醫院入院記錄、出院記錄、出院小結、梅河口愛民醫院出院診斷書、出院記錄、居民死亡醫學證明復印件一組，擬證明王平所患疾病死亡及符合投保賠償范圍的事實；本院認為該份證據是真實的，且能與吉林泰合司法鑒定中心司法鑒定意見書相互佐證，能夠證明待證事實，故對該組證據予以采信。3.被告提供證據1，中國人民財產保險有限公司附加疾病保險（2009版）人保財險（備-健康）[2015]附64號、中國人民財產保險有限公司附加疾病身故險條款（2009版）人保財險（備-健康）[2015]附55號、中國人民財產保險有限公司附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）人保財險（備-醫療保險）[2016]附079號、中國人民財產保險有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）人保財險（備-意外）[2013]主52號一組；證據2，王平在東豐縣中醫院住院病歷首頁、出院小結、入院記錄、梅河口市中心醫院（愛民醫院）入院記錄復印件一組，以上兩組證據擬證明患者王平投保時故意隱瞞病情，且在保險期內發病觀察期沒有達到90天，保險公司不應承擔理賠責任。本院認為，以上證據中的免責聲明，并未在宣傳及投保過程中對投保人做出足以引起投保人注意提示及明確說明，故對以上兩組證據本院不予采信。
本院經審理認定事實如下：原告顏XX系王平妻子，原告王XX系王平兒子。被保險人王平（已故）2015年4月25日通過所在單位東豐縣二龍山鄉中學在被告某保險公司投保團體意外傷害保險一份，2016年4月25日續保一份新參保四份，2017年4月25日續保五份，團體保險單號PEXXX01722040000000544，保險期間12個月，自2017年4月25日零時起至2018年4月24日二十四時止。王平于2018年3月24日入，2018年4月10日出院，共計住院17天，主要診斷為慢性腎臟病5期。2018年4月16日入住東豐縣，主要診斷為慢性腎臟病5期。2018年4月17日轉入梅河口市中心醫院（愛民醫院），臨床診斷為慢性腎臟病5期，住院6天后2018年4月23日病逝于梅河口市中心醫院ICU病房。王平病逝后被告某保險公司已支付了疾病身故保險理賠款五份，共計25,000.00元，未支付重大疾病保險理賠款，故王平妻子顏XX、兒子王XX起訴來院，請求判令給付被保險人王平重大疾病保險理賠款75,000.00元。在訴訟過程中，經吉林泰合司法鑒定中心鑒定，得出鑒定意見“被鑒定人王平2018年4月17日入住梅河口市‘格拉斯哥’評分3-4分，并使用呼吸機131小時5分，符合中國人民財產保險股份有限公司《附加重大疾病保險條款（2009）版》4.2重大疾病中（12）‘深度昏迷’的規定”。此次鑒定支出鑒定費用1,800.00元。
本院認為，東豐縣二龍山鄉中學與被告某保險公司保險合同符合法律規定，為有效合同。王平在被保險期間身故，保險合同中沒有明確指定受益人，故王平保險金應作為其遺產由法定繼承人接受，王平妻子顏XX、兒子王XX作為王平的第一順位繼承人享有對保險金的請求權。在案件審理過程中經鑒定，被保險人王平生前患病屬于重大疾病理賠范圍，并且發生在保險期內，被告某保險公司以王平帶病投保為由，不予理賠，但被告所述條款均屬保險合同中免除保險人責任的條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”被告未能提供證據證明訂立合同時在投保單、保險單或其他保險憑證上做出了足以引起投保人注意的提示，亦無法證明有其他書面或口頭形式的說明，故被告在庭審過程中所述免除保險人責任的條款均不能產生效力，被告雖在保險單特別約定處載明“依據《遼源市職工綜合互助保障計劃》-保障對象-第二條規定，對投保前已患有（含已賠付）本計劃內所指定的重大疾病人員，不允許參加本計劃，對未如實告知，仍投保了本計劃的人員，不承擔保險期間的各項保險責任”，但被告提供的證據，不能證明王平在投保前所患疾病符合保險合同約定的重大疾病，亦無法證明針對該條款有其他書面或口頭形式的說明，綜上被告某保險公司應履行合同義務，承擔給付原告顏XX、王XX保險理賠款的責任。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十一條、第四十二條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十二條規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告顏XX、王XX保險理賠款75,000.00元，鑒定費1,800.00元，以上共計76,800.00元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,675.00元（原告已墊付），由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于吉林省遼源市中級人民法院。
審判長　　李國軍
審判員　　潘顯波
審判員　　張　鶴
二〇二〇年一月十九日
書記員　　田　宇