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（2019津0111民初14093號 合同糾紛 一審 民事 天津市西青區人民法院 2020-01-20

原告：楊XX，男，1988年3月21日，漢族，住內蒙古呼倫貝爾市。
委托訴訟代理人：張XX，天津宇平律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地上海市。
負責人：陳XX，總經理。
委托訴訟代理人：耿XX，天津理銘律師事務所律師。
原告楊XX與被告保險合同糾紛一案，本院于2019年12月27日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告楊XX的委托訴訟代理人張XX、被告某保險公司的委托訴訟代理人耿XX到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原告楊XX向本院提出訴訟請求：1.要求被告賠償原告醫療費90000元，意外傷害住院津貼9000元，傷殘賠償金80000元；2.本案訴訟費由被告承擔。庭審中，原告將第一項訴訟請求變更為，要求被告賠償原告醫療費90000元，意外傷害住院津貼7200元，傷殘賠償金80000元。事實與理由：2017年11月28日20時20分許，原告駕駛兩輪輕便摩托車與案外人王艷民駕駛津Ｌ×××××號輕型普通貨車，在天津市西青區發生交通事故，造成雙方車輛受損，原告受傷的后果。該事故經交管部門認定：原告承擔事故主要責任，王艷民承擔事故次要責任。因原告在被告處投保個人人身意外險，故起訴請求被告賠償相關損失。
被告某保險公司辯稱，我公司對事故的經過沒有異議，原告確實在我公司投保了個人意外保險，但據在事故發生時，原告駕駛的電動車經相關部門鑒定認定為機動車，故我公司不同意承擔賠償責任。另外，原告主張由被告按照保險責任予以賠償，還應提供相應證據證明事故發生時原告是在從事配送過程。關于原告主張的醫療費應扣除超過180日的醫療費，住院津貼應按照交通事故責任比例賠付70%，傷殘賠償金我公司不認可，我公司認為應當按照原、被告之間合同約定的相關鑒定標準對原告的傷殘等級進行重新評定。最后，我們認為原告的主張超過訴訟時效。
本院經審理認定事實如下：2017年11月5日投保人上海拉扎斯信息科技有限公司在被告處投保了餓了么加盟商騎手意外險，被保險人為原告楊XX。其中包括，平安附加意外傷害住院收入津貼保險（ＰＬ03Ｊ0043），基本保額9000元，保險費3元；平安附加全額自費藥保險（ＰＬ03Ｊ0128），基本保額10000元，保險費5元；平安個人責任保險（特約）（ＰＬ03Ｙ0120），基本保額400000元，保險費10元；平安短期意外傷害保險（ＰＬ03Ｙ0129），基本保額800000元，保險費22元；平安短期意外傷害保險（ＰＬ03Ｙ0129），基本保額80000元，保險費12元；保險期間自2017年11月5日至2018年12月4日。2017年11月28日20時20分許，原告駕駛兩輪輕便摩托車與案外人王艷民駕駛津Ｌ×××××號輕型普通貨車，在天津市西青區交口發生交通事故，造成雙方車輛受損，原告受傷的后果。該事故經天津市公安交通管理局西青支隊張家窩大隊認定：原告承擔事故主要責任，王艷民承擔事故次要責任。原告受傷后，到天津市第一中心醫院住院治療72天。在（2018）津0111民初9221號楊XX訴王艷民機動車交通事故責任糾紛一案中，經本院委托天津市河西醫院法醫司法鑒定所鑒定，2018年12月14日該所出具鑒定結論為：參照《人體損傷致殘程度分級標準》，原告左踝關節損傷符合十級傷殘。事故發生后，因被告未予理賠，故原告提起訴訟。
本院認為，投保人與被告簽訂的騎手意外險保單系合同雙方當事人的真實意思表示，合同內容不違反我國法律、行政法規的強制性規定，亦不違反社會公共利益，合法有效。該合同（保單）對投保人、被保險人和被告均具有約束力。原告作為被保險人，其受到意外傷害后，被告應按約給付原告意外傷害保險金。對于雙方存在爭議的相關問題，本院認定如下：
一、原告的訴請是否超過訴訟時效的問題。
原告發生交通事故的時間為2017年11月28日，傷殘鑒定意見出具的時間為2018年12月14日，原告的訴請符合《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條第一款的規定，并未超過訴訟時效。
二、事故發生時，原告所駕駛的兩輪輕便摩托車是否為機動車，及被告是否可以因此免除保險責任問題。
被告主張，在本案所涉交通事故認定書中，京晟【2017】交鑒津字第11523號鑒定意見，認定麥威牌輕便摩托車屬于機動車范疇，因此主張保險公司免除賠償責任。原告不同意被告上述意見，認為被告主張機動車不予賠償沒有法律依據，且在本次的交通事故認定書上，也認定原告所駕駛車輛是兩輪輕便摩托車。事實上，原告駕駛的為電動車，被告的主張與事實不符。另鑒定意見適用于交通事故責任認定及處理交通事故案件時的民事責任承擔，但不能改變事故發生時原告所駕駛的車輛為電瓶車的事實。同時，保單特別約定第六條約定，取消被保險人需持有燃氣助動車、兩輪或三輪電瓶車有效駕駛證或有效行駛證的免責約定。綜上，對于被告該項免賠主張，本院不予支持。
三、是否應按照保險條款約定的《人身保險傷殘評定標準》對原告傷殘等級進場重新鑒定問題。
被告認為，涉案保險條款第五條第二款約定,在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。據此，因原告傷殘等級并不是依據約定標準作出，且認為依據保險合同條款約定的《人身保險傷殘評定標準》，原告傷情不構成十級傷殘，故不同意賠償原告主張的傷殘保險金，主張應參照約定標準對原告傷情進行重新鑒定。原告主張條款為格式條款且原告從未收到過該條款，條款上亦沒有投保人上海拉扎斯信息科技有限公司的簽字確認，因此該條款對原告不發生法律效力，且原告已由法院委托的鑒定機構鑒定為十級傷殘，該傷殘鑒定為通過法院委托有資質的鑒定機構作出，并無不當之處，被告應按照鑒定意見給付殘疾賠償金。本院綜合考慮雙方的主張，結合相關證據認為，本案中原告的十級傷殘鑒定結論是在（2018）津0111民初9221號楊XX訴王艷民機動車交通事故責任糾紛一案審理過程中，經本院委托天津市河西醫院法醫司法鑒定所鑒定所得。該鑒定意見具有法律效力。
被告該項主張的依據是雙方簽訂保單的相關約定，而《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題解釋（二）》第九條第一款規定，保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作出明確說明的，該條款不產生效力。根據上述法律規定，本案保險合同條款中關于被告僅對《人身保險傷殘評定標準》所列的殘疾程度并按對應的給付比例進行賠償的條款，應當認定為“免除保險人責任的條款”。該標準應由保險人在訂立合同時在相關保險憑證上向投保人作出提示，并明確說明，否則不產生效力。本案中，該約定并未載明在保險合同中，而在眾多的保險條款中，也未作任何足以引起投保人注意的特別提示。且被告未提供證據證實已向投保人進行了充分的告知、解釋、說明義務，該人身保險傷殘評定標準不能對投保人及被保險人產生法律效力，故對被告的抗辯意見不予支持。原告主張傷殘賠償金80000元符合保險合同約定，該項訴請有事實和法律依據，本院予以支持。同時，被告提出的傷殘賠償金不能重復主張及即便賠付，也應按照交通事故責任比例賠付70%的主張沒有事實和法律依據，本院不予支持。
四、關于醫療費問題。
保單特別約定第三條、第四條約定，意外醫療是按其事故發生之日起180日內實際支出的按照接受治療地當地社會醫療主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用給付醫療保險金，無免賠，100%賠付，保險金額限80000元；意外醫療自費藥報銷是按其事故發生之日起180日內實際支出的不屬于當地社會醫療主管部門規定可報銷的醫療費用（含乙類個人自付部分、丙類藥品），按80%比例給付醫療保險金，保險金額限10000元。此次事故中，原告共花費醫療費178708元，對于其中哪些是自費藥，原、被告雙方均表示無法區分和計算，鑒于此種客觀情況，本院酌定自費藥金額為總醫療費金額的10%，即17870.8元。對于應賠付的醫療費數額，被告主張應將原告已經在案外人處得到賠償的部分扣除，該主張沒有事實和法律依據，本院不予支持。根據保單特別約定，被告應給付原告意外醫療保險金80000元，意外醫療自費藥費用10000元。
五、關于醫療誤工津貼問題。
保單特別約定第五條約定，配送員在配送過程中遭受意外傷害事故進行住院治療，我司就被保險人的合理住院天數，按100元/天給付意外住院津貼保險金，累計給付限90天。本案中，原告發生交通事故后，在天津市第一中心醫院住院治療72天，原告主張醫療誤工津貼7200元。被告主張醫療誤工津貼應按照事故責任比例承擔70%，但未提供相應證據證實，其主張沒有事實和法律依據，本院不予支持。原告的主張符合客觀實際和合同約定，本院予以支持。
綜上，依據《中華人民共和國民法總則》第一百八十八條，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題解釋（二）》第九條第一款、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后十日內給付原告楊XX醫療費90000元、醫療誤工津貼7200元、傷殘賠償金80000元，共計177200元。（此款直接支付至原告楊XX名下天津銀行賬戶內，賬號為62×××45）
如果未按照本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費減半收取598元，由被告某保險公司承擔（此款原告已墊付，被告于本判決生效后十日內直接給付原告）。
如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于天津市第一中級人民法院。
審判員　　劉月娟
二〇二〇年一月二十日
書記員　　李　萍