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（2019）川01民終20008號 機動車交通事故責任糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2019-12-23

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省德陽市區。
主要負責人：駱XX，經理。
委托訴訟代理人：楊X乙，四川公生明律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊X甲，男，漢族，住四川省射洪縣。
委托訴訟代理人：楊X（系楊X甲之女），住四川省射洪縣。
被上訴人（原審被告）：肖XX，男，漢族，住四川省廣漢市。
被上訴人（原審被告）：王XX，女，漢族，住四川省廣漢市。
上訴人因與被上訴人楊X甲、肖XX、王XX機動車交通事故責任糾紛一案，不服成都市青羊區人民法院（2019）川0105民初8196號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月14日立案受理后，依法組成合議庭不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判某保險公司承擔相應的賠償責任。事實及理由：一、一審法院對楊X甲的醫療費、誤工費等相關損失費用的事實認定不清，適用法律錯誤，應當依法予以糾正。1.楊X甲醫療費的具體數額應當以實際發生的因交通事故損失而產生的費用，一審法院任意擴大了醫療費數額。院外自購藥無醫囑，不能證明其實際產生與交通事故損傷有因果關系，不應當計入交通事故的損失。2.根據病情證明書等證據，楊X甲第三次住院完全是治療高血壓等自身疾病，而非交通事故損傷的疾病，故此次住院產生的醫療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、營養費等均不應當計入交通事故的損失。3.根據病情證明書及醫療費發票等證據，楊X甲第三次住院只有病人留存聯，發票聯載明其已經通過社保統籌報銷了6030.5元，該筆報銷的醫療費不能重復計算，應當予以扣除。同時該筆費用通過社保統籌予以報銷，說明楊X甲清楚該疾病與交通事故沒有關聯性，否則不會向社保申報，而社保審核通過報銷，更進一步說明與交通事故無關，否則不會報銷。4.楊X甲誤工期根據醫囑，結合傷情及三期評定標準，180天已足夠長。一審法院在沒有醫囑等相關資料支持的情況下，計算至評殘前一天287天，缺乏事實和法律依據。二、肖XX準駕車型不符，根據商業險條款，商業險應當免賠。肖XX系C1駕駛資格，事發時駕駛重型貨車，不僅不符合道路交通安全法的相關規定，也與投保時雙方確認的商業險條款約定的免賠事項相對應，故某保險公司不應當承擔商業險范圍內的賠償。
被上訴人楊X甲辯稱，關于院外自購藥的問題，兩次出院證明書上載明了后續需要使用的藥物；關于第三次住院，入院與出院證明上均載明了右側小腿骨折術后與皮膚裂傷治療，均與交通事故有關，楊X甲在發生交通事故時只有高血壓，但高血壓并不影響生活；關于社保報銷，第三次住院是在當地治療，楊X甲在入院時陳述有新農合保險，出院時就自動報銷了，社保報銷部分楊X甲并未主張；關于誤工費的問題，楊X甲直至現在都在進行康復治療，并且屬于二級傷殘。關于商業險是否免賠的問題，請求法院依法認定。
被上訴人肖XX辯稱，針對爭議的賠償項目，請求法院依法認定；針對商業險是否免賠的問題，肖XX的駕駛資格已經增加到B2，有駕駛重型貨車的資格。
被上訴人王XX未發表答辯意見。
楊X甲向一審法院起訴請求：肖XX、王XX、某保險公司賠償楊X甲各項損失共計277141.35元；楊X甲保留繼續治療的各項權利。
一審法院經審理認定事實如下：2018年4月17日，肖XX駕駛川ＦXXXXX號重型自卸貨車，沿成都市日月大道一段行駛至日月大道一段與蘇坡中路交叉路口處時，與騎行電動自行車的楊X甲碰撞，致兩車受損、楊X甲受傷。2018年4月18日，成都市公安局交通管理局第四分局作出《道路交通事故認定書》，認定肖XX承擔事故全部責任、楊X甲無責任。
2018年4月17日至4月24日，楊X甲在成都金沙醫院住院治療7天。出院診斷為：右脛骨下段骨折，右外踝粉碎性骨折等；出院醫囑為：院外進一步診治。2018年4月26日至7月2日，楊X甲在四川省骨科醫院住院治療67天。出院診斷為：右脛骨下段開放性骨折、右踝軟組織挫裂傷清創縫合術后伴感染等；出院醫囑為：休息3個月，加強營養及護理等。2018年9月21日至10月11日，楊X甲在四川省射洪縣人民醫院住院治療20天。出院診斷為：右側小腿骨折術后，皮膚裂傷等；出院醫囑為：門診隨訪，出院帶藥等。2019年1月15日至1月21日，楊X甲在四川省骨科醫院住院治療6天。出院診斷為：右脛骨開放性骨折術后等；出院醫囑為：定期門診復查等。經庭審核實，楊X甲治療共產生費用84665.95元。其中某保險公司墊付10000元、肖XX墊付57000元。2019年1月30日，四川求實司法鑒定所作出《法醫學鑒定意見書》，結論為：被鑒定人楊X甲致殘程度為十級、十級。楊X甲支付鑒定費2000元。
事故發生前，楊X甲在成都市勤偉裝飾裝修有限公司工作。居住地址為成都市青羊區。事故發生后，某保險公司出具財產損失確認書，載明扣殘值后定損金額為1800元。
川ＦXXXXX號重型自卸貨車登記所有人為王XX。肖XX系王XX允許的合法使用人。該車在某保險公司投保交強險和商業三者險，事故發生在保險期間內。交強險醫療費用賠償限額10000元，負責賠償醫療費、診療費、住院費、住院伙食補助費、營養費等；交強險傷殘賠償限額為110000元，負責賠償殘疾賠償金、護理費、交通費、誤工費、精神損害撫慰金等；交強險財產損失賠償限額為2000元；商業三者險賠償限額500000元，不計免賠。
一審法院認定上述事實采信了道路交通事故認定書、駕駛證、行駛證、出院病情證明書、住院費用結算票據及當事人陳述等證據。
一審法院認為，公民的生命健康權及財產所有權受法律保護，造成公民身體損害及財產損失的，應予以賠償。肖XX與楊X甲之間的交通事故，經交管部門認定，肖XX承擔事故全部責任、楊X甲不承擔責任，各方對該事故認定均無異議，一審法院依法予以確認。故此次事故造成的損失由肖XX承擔賠償責任。川ＦXXXXX號車在某保險公司投保交強險和商業三者險，由某保險公司在保險范圍內承擔賠償責任，對不屬于保險賠償范圍的損失，由肖XX自行承擔。
關于楊X甲因此次交通事故受到的損失，評判如下：1.醫療費，經庭審核實為84665.95元，自費金額按協商比例確定為16933.19元（84665.95元X20%）；2.住院伙食補助費，結合住院天數計算為3000元（30元/天X100天）；3.營養費，結合住院天數計算為2000元（20元/天X100天）；4.護理費，根據楊X甲的實際傷情、住院天數及醫囑要求，計算為21600元（120元/天X180天）；5.誤工費，根據醫囑要求、參照2018年度四川省居民服務業平均工資水平，計算至定殘日前一天為30861.54元（39249元/年÷365天/年X287天）；6.殘疾賠償金，根據傷殘等級并參照2018年度四川城鎮居民人均可支配收入，計算為
73075.20元（33216元/年X20年X11%）；7.精神損害撫慰金，酌定為6000元；8.交通費，酌定為500元；9.鑒定費，2000元；10.財產損失，根據某保險公司的財產損失確認書及楊X甲的訴請，確定為1800元；11.后續治療費，因楊X甲并未提交醫療機構的有效證明以確定相關費用，故對該項訴請可待實際發生后另行主張。以上合計
225502.69元。
根據保險合同約定，醫療費自費金額和鑒定費不屬于保險賠償范圍，該部分損失18933.19元（16933.19元+2000元）由肖XX自行承擔。其余損失由某保險公司在保險責任范圍內賠償206569.50元（225502.69元-18933.19元）。事故發生后，某保險公司墊付10000元、肖XX墊付57000元。經品迭，某保險公司還應向楊X甲支付保險賠償金158502.69元（206569.50元-10000元-38066.81元），向肖XX支付38066.81元（57000元-18933.19元）。綜上，一審法院對楊X甲的訴訟請求予以部分支持。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條之規定，缺席判決：一、某保險公司于判決發生法律效力之日起十日內向楊X甲支付保險賠償金158502.69元；二、某保險公司于判決發生法律效力之日起十日內向肖XX支付38066.81元；三、駁回楊X甲的其他訴訟請求。如未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1953元，減半收取976.50元，由肖XX負擔。
二審審理期間，當事人提交了新證據，本院依法組織質證。上訴人某保險公司提交了機動車綜合商業保險條款，擬證明某保險公司應在商業險范圍內免賠。楊X甲經質證請求法院依法認定該證據，肖XX經質證認為對保險條款真實性無異議，但是達不到某保險公司的證明目的。被上訴人楊X甲提交了以下證據：第一組為其肢體貳級殘疾的殘疾人證和射洪平安醫院理療治療單，擬證明楊X甲至今仍在治療，一審認定的誤工期較短；第二組為楊X甲2018年9月21日至2018年10月11日在四川省射洪縣人民醫院住院治療的病歷資料，擬證明該次住院治療與交通事故相關。某保險公司經質證對殘疾人證的真實性無異議，對關聯性有異議，對治療單不予認可，病歷材料可以證明該次住院治療是針對楊X甲自身疾病，與交通事故無關。肖XX經質證請求法院認定該證據。被上訴人肖XX提交了其駕駛證、道路運輸從業資格證，擬證明其具備相應的駕駛資格。某保險公司經質證認為對真實性無異議，但是道路運輸從業資格證上載明的準駕車型為C1，與其駕駛重型自卸貨車不符，商業險應當免賠。楊X甲經質證認為對駕駛證與道路運輸從業資格證予以認可。王XX未發表質證意見。本院經審查認為，機動車綜合商業保險條款各方對于真實性無異議，本院予以采信。殘疾人證、射洪平安醫院理療治療單與本案沒有關聯性，本院不予采信。住院病歷資料是楊X甲治療過程的客觀記載，本院予以采信。駕駛證一審法院已經采信，本院不再重復采信。道路運輸從業資格證各方對于真實性無異議，本院予以采信。
根據一審經質證的駕駛證及二審采信的證據，本院認定以下事實：
2018年9月21日，楊X甲主訴左側肢體無力4天，加重1天入四川省射洪縣人民醫院住院治療，初步診斷：1.急性腦梗塞；2.高血壓病2級很高危；3.右側小腿骨折術后。經CT檢查診斷為右頂葉片狀稍低密度影，境界模糊，此考慮：腦梗塞可能大。
另查明，肖XX的駕駛證準駕車型為B2，肖XX于2018年4月2日取得道路運輸從業人員資格證，從業資格類別為經營性道路貨物運輸駕駛員，準駕車型為C1。
本院二審查明的其他事實和采信的證據與一審法院查明的事實和采信的證據一致，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，歸納各方當事人的訴辯意見，本案的爭議焦點為：一、具體賠償項目的認定問題，包括醫療費、誤工費。二、某保險公司是否應當在商業三者險范圍內免責。
針對具體的賠償項目：1.第三次住院治療的費用，根據本院查明的事實，楊X甲此次住院是基于左側肢體無力，入院診斷及CT檢查都顯示腦梗塞，而交通事故造成的傷害為其右脛骨下段骨折、右外踝粉碎性骨折，楊X甲此次住院治療的傷情與交通事故并不必然存在因果關系，故此次住院的醫療費用12021.79元本院不予支持。2.院外購買藥物費用。院外購買鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、復方三七膠囊、阿莫西林膠囊、硝苯地平控釋片費用共計948.63元，其中只有鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊有四川省射洪縣人民醫院的醫囑，其他藥物均無醫囑，但鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊的藥品說明書載明其功能主治是針對前列腺增生癥引起的排尿障礙，與本次交通事故無關聯性，故對于該部分藥物費用本院不予支持。院外購買褥瘡貼、敷料、拐杖的費用1120元，由于楊X甲的傷情為右脛骨下段骨折、右外踝粉碎性骨折，購買褥瘡貼、敷料拐杖實屬恢復傷情所需，本院對該部分費用予以支持。院外中藥費330元，該項費用楊X甲只提交了一份收費收據，并無其他的醫療資料及發票予以對應，故對于該項費用本院不予支持。3.誤工時間的認定。由于楊X甲第三次住院治療與本次交通事故并不必然存在因果關系，故一審法院認定誤工費計算至定殘前一日確有不當。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條第二款“誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定”之規定，楊X甲的誤工時間應為2018年4月17日至2018年7月2日住院期間、出院醫囑休息3個月、2019年1月15日至1月21日住院期間，共計174天。某保險公司主張誤工期間按照180天計算，屬于對自身權益的處分，并不違反國家強制性規定，本院予以確認。各方當事人對于誤工費的計算標準均無異議，故楊X甲的誤工費應為19355.67元（39249元/年÷365天X180天）。
針對某保險公司是否應當在商業三者險范圍內免責的問題。某保險公司主張免責的依據為機動車綜合商業保險條款第二十四條第一款“在上述保險期內，下列情況下，不論任何原因造成的人身傷亡、財產損失和費用，保險人均不負責賠償：（二）駕駛人有下列情形之一者：……6.駕駛出租機動車或營業性機動車無交通運輸管理部門核發的許可證書或其他必備證書”。根據本院查明的事實，肖XX的駕駛證準駕車型為B2，肖XX于2018年4月2日取得道路運輸從業人員資格證，并不符合合同約定的未取得許可證書的情形，故某保險公司關于其應在商業險范圍內免責的主張不能成立，本院不予支持。
各方當事人對于除醫療費、誤工費之外的其他賠償項目均無異議，本院予以確認。楊X甲因此次交通事故受到的損失為：醫療費71358.57元（包含自費藥14271.71元）、住院伙食補助費3000元、營養費2000元、護理費21600元、誤工費19355.67元、殘疾賠償金73075.2元、精神損害撫慰金6000元、交通費500元、鑒定費2000元、財產損失1800元，以上損失共計200689.44元。其中，某保險公司應當在交強險醫療限額內賠償10000元，在交強險死亡傷殘限額內賠償110000元，在交強險財產損失限額內賠償1800元，超出部分62617.73元，由某保險公司在商業險范圍內賠償。某保險公司應賠償楊X甲184417.73元，肖XX應賠償楊X甲16271.71元。品迭某保險公司墊付的10000元與肖XX墊付的57000元，某保險公司應向肖XX支付40728.29元，應向楊X甲支付133689.44元。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求部分成立，對符合法律規定部分予以支持。由于二審出現了新證據，導致一審法院認定部分事實不清，適用法律不當，本院依法予以改判。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第二十二條、第四十八條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷成都市青羊區人民法院（2019）川0105民初8196號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內向楊X甲支付保險賠償金133689.44元；
三、某保險公司于本判決生效之日起十日內向肖XX支付40728.29元；
四、駁回楊X甲的其他訴訟請求。
如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費減半收取976.5元，由肖XX負擔；二審案件受理費951.83元，由某保險公司負擔761.46元，由楊X甲負擔190.37元。某保險公司多預交的1001.17元，予以退還。當事人應分擔的訴訟費用，在履行判決義務時一并結算支付。
本判決為終審判決。
審判長　　唐　健
審判員　　徐苑效
審判員　　牛玉洲
二〇一九年十二月二十三日
法官助理　　費思思
書記員　　朱根生