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（2019）魯1082民初5395號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 榮成市人民法院 2020-01-20

原告：于X，男，1982年12月6日出生漢族族，居民，住榮成市。
被告:某保險公司，住址上海黃浦區-5樓。
信用代碼：91310000080013XXXX
法定代表人：歐XX，董事長。
委托訴訟代理人：喬XX，男，上海國年律師事務所，律師。
原告于X與被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年9月11日立案后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。原告于X和被告委托訴訟代理人喬XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
于X向本院提出訴訟請求：判令被告支付保險金359992元（包括醫療費40000元、意外傷殘賠償金316392元，住院津貼費3600元）、鑒定費1300元。事實和理由：原告于2017年1月至2018年11月在山東都城安裝工程有限公司榮成分公司負責消防電器安裝工作，該公司在被告處為原告投保了團體意外傷害保險，保險期自2017年5月9日至2018年5月8日。2018年5月7日，原告在都城公司的施工現場意外受傷，右撓骨粉碎性骨折、右眶骨骨折、右眼視神經損傷，住院39天，花費醫療費43978.1元。2018年11月，經威海鑒通司法鑒定所鑒定，原告傷殘等級為七級。原告多次與被告協調賠償事宜未果，遂成訴。
某保險公司辯稱，本案是保險合同糾紛，原告按侵權賠償標準主張權利不合理；被告在投保單中已經就相關內容盡到了說明義務；按合同約定，被告只需按傷殘等級所確定的40%給付比例乘以意外傷害保險金額來給付傷殘保險金；原告不應重復獲得醫療費賠償，請法院依法扣除。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。根據當事人陳述和可以確信的證據，本院認定事實如下：2017年5月，山東都城安裝工程有限公司榮成分公司為原告等5人購買了被告“眾安企業團體意外險A套餐-員工計劃1”900000043858959090號保單，保險合同有效期間自2017年5月9日起至2018年5月8日，團體人身意外傷害“保險金額/單位”400000元，意外傷害醫療費用“保險金額/單位”40000元，意外住院津貼“保險金額/單位”18000元。特別約定“團體住院津貼責任僅承擔意外住院津貼，每次免賠天數3天，最長不超過180天”，“被保險人因遭受意外傷害事故并在醫院進行治療，本公司就本次事故發生之日起一百八十天內實際支出的合理醫療費用超過人民幣0元部分按100%比例給付意外傷害醫療保險金。”
被告網絡平臺頁面發布的“某保險公司團體人身意外傷害保險條款（眾安備-意外[2015]主9號）”第五條約定，“在保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內（含第180日）因該事故造成《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（中保協發[2013]88號，詳見附件）所列傷殘的，保險人根據傷殘評定結果所確定的給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。
2018年5月7日，原告在榮成市新莊北區為山東都城安裝工程有限公司榮成分公司進行消防電器安裝時意外受傷，入，診斷右撓骨遠端骨折、右眶骨骨折、“右視神經損傷”，花費各種醫療費用43978.11元；2018年6月15日，原告入住煙臺市，診斷為“視神經損傷（右）”。
2018年11月5日，原告自行委托威海鑒通司法鑒定所對其傷殘等級進行鑒定，該所根據《人身保險傷殘評定標準》2.2款規定于同年11月15日作出鑒定意見：原告的傷殘等級為七級。
2019年1月18日，原告向本院起訴山東都城安裝工程有限公司榮成分公司，請求確認雙方之間存在勞動關系。本院于2019年7月1日作出（2019）魯1082民初517號判決，駁回原告的訴訟請求。原告上訴后，威海市中級人民法院于2019年11月11日作出（2019）魯10民終2392號判決，駁回上訴，維持原判。
本案審理過程中，被告對原告自行委托的傷殘鑒定意見提出異議，本院依法委托德州恒信法醫司法鑒定中心對原告的傷殘等級進行鑒定，鑒定意見為“原告評定為7級傷殘”，鑒定費2000元。
本院認為，原告與山東都城安裝工程有限公司榮成分公司之間雖不能確認為勞動關系，但二者之間有比較緊密的業務關系，應當認定該公司對原告有保險利益，該公司作為投保人從網絡平臺購買被告的保險產品，主體適格，行為有效。
被告通過網絡平臺的網頁將相關保險產品的合同條款予以公示，可以認為其對免除保險人責任條款履行了提示和明確說明的義務。合同自投保人購買該保險之日即成立，并在約定的期間內有效。原告在保險期間發生意外傷害事故后，有權按合同約定獲得賠償。
原告自行委托鑒定的意見雖與本院依法委托鑒定的意見一致，但因其不符合程序要求，不予采信，故原告關于該鑒定的鑒定費請求，不予支持。
被告主張扣除原告重復獲得的醫療費賠償，但并未舉證證明，其請求沒有事實基礎，不應支持。
綜上所述，案涉團體意外傷害保險合同有效，被告應按合同約定和本院依法委托鑒定的傷殘等級對原告履行賠付義務。依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第三十一條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二）》第十二條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定判決如下：
一、被告于本判決生效后十日內賠付原告傷殘賠償金160000元（400000元*40%）、醫療費40000元、意外住院津帖3600元（100元/天*36天）。
二、本院委托德州恒信法醫司法鑒定中心的鑒定費2000元由被告負擔。
三、駁回當事人其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費6700元，由原告負擔2911元，被告負擔3789元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于山東省威海市中級人民法院。
審　判　長　　劉學軍
人民陪審員　　岳天信
人民陪審員　　劉孟德
二〇二〇年一月二十日
法官助理閆軍紅
書記員褚軍偉