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（2019）遼0115民初4314號 保險糾紛 一審 民事 沈陽市遼中區人民法院 2020-03-06

原告：霍XX，男，漢族，住沈陽市遼中區，系居民。
委托訴訟代理人：劉XX，系沈陽市遼中區肖寨門鎮三南村村民委員會推薦。
被告：某保險公司，住所地：寧波市鎮海區。
負責人：吳XX，系經理。
委托訴訟代理人：林X，系遼寧宣騰律師事務所律師。
原告霍XX訴被告某保險公司保險糾紛一案，本院于2019年8月28日受理后，依法由本院審判員沈大海擔任審判長，與本院審判員賈振平（主審）、人民陪審員郭忠武組成合議庭于2019年12月23日公開開庭進行了審理。原告霍XX的委托訴訟代理人劉XX、被告某保險公司委托訴訟代理人林X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出如下訴訟請求：1、要求判令被告立即賠償原告醫療費、住院補貼共計1萬元；2、請求法院委托鑒定部門對原告傷殘等級進行鑒定，鑒定后另行增加訴訟請求；3、要求被告承擔訴訟費。事實與理由：原告霍XX于2019年4月16日上午10時許駕駛腳蹬式兩輪自行車去往遼中區肖寨門鎮三臺子顆粒廠的途中，經過茨三線古城街三北村路段時，因風力較大，意外跌倒撞向路邊電線桿上，當場暈迷受傷，后經路人發現送至遼中區人民醫院，后轉至中國醫科大學附屬第一醫院治療，花銷醫療費2萬余元。因原告在被告處投保意外傷害保險兩份，兩份意外傷害身故和殘疾保險金額均是5萬元，意外傷害醫療保險金額均是2萬元，意外住院津貼每天均是50元，保險期限2019年3月11日零時起至2020年3月10日0時止，保險事故發生在保險期限內，原告與被告多次協商賠償未果，故訴至貴院，請依法判決。庭審中變更訴訟請求為：要求醫療費2萬元，意外住院補貼1000元，意外傷害10萬元，鑒定費1000元。
被告辯稱，原告在我公司投保了平安個人意外傷害保險，包括意外傷害身故和殘疾保險金額為5萬元，意外傷害醫療保險金額為2萬元。意外住院津貼4500元。根據保險合同的約定，原告構成傷殘的，我公司按《人身保險傷殘評定標準及代碼》所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金，醫療費一項，因原告有社保，對于原告治療本次意外傷害所發生的必要的、合理的醫療費，應按社保核銷后，超過100元的部分按90%的責任比例在保險限額內給付賠償，但僅限于原告至之日起180天以內的醫療費。意外住院津貼免賠3天，第四天開始按實際住院天數給付每天50元，最高不超過90天，本案中，因原告系在騎行電動車過程中導致意外傷害，故應提供交警部門的事故責任認定書或其他警方作出的相關事實的認定，否則不能證明其意外發生的真實性，因事故發生時村委會無其他人員在場，且其不具備出具上述發生意外情況說明的資質，因此，我公司對原告的損失不同意賠償，如法院最終認定原告本案中的傷害后果屬于我公司的賠償范圍，則原告經鑒定為一級傷殘，我公司同意應給付5萬元。原告的醫療費共發生醫療費21020.35元，扣除醫保核銷2613.5元及100免賠，剩余18306.85元，按90%的責任比例為16476.5元。如醫療費已經通過其他保險公司獲得賠償則我公司承擔剩余部分的補充責任意外傷害津貼的，因原告住院7天，故給付4天共計200元。鑒定費不在保險賠償范圍內，不同意給付。另本案涉及兩份保險，意外傷害身故和殘疾保險可重復賠償共計10萬元，意外傷害醫療保險和意外住院津貼不可重復賠償。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對沒有爭議的證據，本院予以采信。對爭議的證據和事實本院認定如下：1.關于原告提供的電子保單、保單說明書、原告的身份證、住院期間的病歷、醫療費收據、診斷書、鑒定報告等，因被告答辯中和經庭審詢問，被告均予以認可，故本院予以采信；2.關于原告提供的沈陽市遼中區肖寨門鎮三南村村民委員會證明，因該證明系原告所在村委會出具，且原告受傷的事實已經本院發生法律效力的（2019）遼0115民初4316號判決書確認，故對該證據本院予以采信。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：
原告與被告公司簽訂了兩份一年期意傷害保險，包括平安附加意外傷害住院津貼保險（保險金額為4500元）和平安個人意外傷害保險（其中意外傷害身故和殘疾保險金額為50000元，意外傷害醫療保險金額為20000元），保險期間自2019年3月11日起至2020年3月10日止。2019年4月16日，原告在騎自行車過程中意外跌倒造成了傷害，入住沈陽市遼中區，經診斷為頸椎骨折C5、頸部脊髓損傷、右側鼻骨骨折、右側顴弓骨折。期間在沈陽市遼中區人民醫院門診產生醫療費4782.78元，在中國醫科大學附屬第一醫院門診住院兩天，產生醫療費10938.1元，在該醫院住院7天，產生醫療費7912.99元。經新型農村合作醫療報銷2613.52元，剩余21020.35元。訴訟中，經原告申請，本院依法委托沈陽正泰司法鑒定所對原告的傷殘等級依照《人身保險傷殘評定》進行鑒定，結論為頸部脊髓損傷致四肢癱的傷殘等級為一級，因此產生鑒定費1000元?，F雙方因保險理賠產生爭議，故原告訴至法院，請求判令被告賠償醫療費2萬元，意外住院補貼1000元，意外傷害賠償金10萬元，鑒定費1000元，訴訟費用由被告承擔。訴訟中，原告要求在另案中向被告主張醫療費和住院津貼。
本院認為，涉案的保險合同由原告與被告在平等、自愿的基礎上簽訂，合法、有效?，F原告在保險期間內發生保險事故造成意外傷害，被告應該按照合同約定履行賠償責任。關于被告主張的村委會不具備出具情況說明的資質一節，因該村系原告住所地，且原告所受傷害的事實經本院已經發生法律效力的（2019）遼0115民初4316號判決書所確認，故對該主張，本院不予支持。關于原告要求在另案中向被告主張醫療費和住院津貼的申請，是對其自身權利的處分，未損害他人的利益，故本院予以準許。關于鑒定費，系必要支出，故應由被告承擔。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十三條第三款、第十四條規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起三日內給付原告霍XX保單的傷殘賠償金各5萬元，共計10萬元；
二、被告某保險公司于本判決生效之日起三日內給付原告霍XX鑒定費1000元；
三、駁回原告的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2300元由被告某保險公司承擔并隨上款一并給付原告。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀并按對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于沈陽市中級人民法院。
審　判　長　　沈大海
審　判　員　　賈振平
人民陪審員　　郭忠武
二〇二〇年三月六日
書　記　員　　林志安