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（2019）蘇12民終3365號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 泰州市中級人民法院 2020-03-09

上訴人（原審原告）：秦XX，女，漢族，住所地靖江市。
委托訴訟代理人：顧X，江蘇信義誠律師事務所律師。
上訴人（原審原告）：徐XX，女，漢族，住靖江市。
委托訴訟代理人：顧X，江蘇信義誠律師事務所律師。
上訴人（原審原告）：鞠X，男，漢族，住所地靖江市。
委托訴訟代理人：顧X，江蘇信義誠律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地泰州市。
負責人：王XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：張XX，江蘇丁曉芳律師事務所律師。
上訴人秦XX、徐XX、鞠X因與被上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服靖江市人民法院（2019）蘇1282民初1444號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月14日受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
秦XX、徐XX、鞠X上訴請求：撤銷一審判決，依法改判支持我們的一審訴訟請求或發回重審；一、二審訴訟費由某保險公司承擔。事實和理由：1.事發時鞠某佩戴安全帶，在場工友劉清等人可以證明。劉清等工友事發時與鞠某一起作業，其親眼看見了鞠某佩戴了安全帶，而且其本人也到庭作證證明鞠某事發時是佩戴安全帶的。一審認為其陳述與事故調查報告、周金林等人的詢問筆錄相悖，我們認為并不相悖。鞠某佩戴有安全帶即安全繩、系帶等設施，只是由于工作的需要，鞠某需要將安全繩由一個掛點連接到另一個掛點，在這個過程中其墜落。2.某保險公司未就特別約定履行保險法的提示義務，故該特別約定不發生法律效力。某保險公司在一審中提交的證據材料不足以證明其就特別約定履行了提示義務。
某保險公司答辯稱，上訴人的上訴請求沒有事實和法律依據，一審法院認定事實清楚，證據充分，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。理由：1.上訴人近親屬鞠某生前在高空作業中未系安全帶，該節事實由靖江市人民政府委托靖江市安監局牽頭相關部門出具的調查報告，以及靖江市新愛起重機械銷售有限公司（以下簡稱新愛公司）法定代表人王永新2018年9月17日詢問筆錄，以及鞠某同事周金林的詢問筆錄予以證實。2.一審法院認定我公司對于案涉特別約定保險條款盡了提示和說明義務，該免責條款對上訴人生效。
秦XX、徐XX、鞠X向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司給付我們保險金50萬元；2.案件訴訟費用由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：2018年2月23日，新愛公司向某保險公司投保團體意外傷害保險，后某保險公司向新愛公司簽發了保險單，死者鞠某在被保險人名單中。投保單、保險單載明，投保人為新愛公司，被保險人共6人，詳見被保險人及受益人名單。第1組被保險人2人，保障項目意外身故、殘疾給付每人保險金額10萬元，每次意外傷害限額10萬元；第2組被保險人4人，保障項目意外身故、殘疾給付每人保險金額50萬元，每次意外傷害限額50萬元，保險期間共12個月，自2018年2月25日零時起至2019年2月24日二十四時止。特別約定該批投保人員為高空操作人員。根據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》（國家安全生產監督管理總局第30號令）被保險人從事高處作業時，必須按照相關行業安全管理規定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或安裝防護網架等安全設施設備）開展作業活動，違反上述規定的，保險公司對可能發生的人身傷亡及醫療費用不承擔賠償責任。投保單投保人聲明載明“保險人所提供的投保單已附投保險種所適用的條款，保險人已向本人詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內容向本人作了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據”，新愛公司在投保人聲明下方投保人、被保險人處蓋章，在投保單及保險條款右側加蓋騎縫章。
團體意外傷害保險條款2.1條保險責任約定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害（釋義見8.3），并因該意外傷害導致身故、殘疾的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過該被保險人的保險金額。2.1.1身故保險責任約定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止…。8.3意外傷害，指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。
2018年9月8日，新愛公司行車承載梁安裝工鞠某在靖江市上九圩港泵站工程的泵房內進行行車承載梁測量調試作業過程中，從距離地面約9米的模板支架上墜落至地面受傷，經靖江市人民醫院搶救無效死亡。后受靖江市人民政府委托，靖江市安監局牽頭會同市公安局、市總工會、市水利局、市市場監督管理局和新橋鎮人民政府等單位組成調查組開展事故調查工作。同年9月21日，調查組作出“9.8”一般高處墜落事故調查報告，報告對事故原因和性質作出認定：事故直接原因，新愛公司使用未經驗收的泵房的模板支架作為進行承載梁安裝作業的平臺以及鞠某高處作業未系安全帶，是導致事故發生的直接原因；事故間接原因，新愛公司在安裝行車承載梁施工作業過程前，未對作業人員進行安全教育培訓，未確認現場作業條件是否符合作業要求，違規使用模板支架作為安裝行車承載梁的作業平臺，未督促施工人員穿戴好勞動防護用品時導致事故發生的重要原因。事故性質是一起生產安全責任事故。
靖江市安全生產監督管理局2018年9月14日對秦桂云詢問筆錄記載：我當時在事故現場…,大概上午十點四十左右，我們四人準備下來吃飯，我看到鞠某從泵站東北角開始往下爬，兩只手搭在行車梁，腳踩在東北角橫鋼管上，鋼管掉下來，人就隨著橫鋼管掉下來了。同日對周金林詢問筆錄記載：事故發生時，我正在泵站2層平臺拆模、清理模板、扣件等，當時行車安裝工（死者）正站在橫梁上在拉卷尺量衡量之間的跨度，10點45分，老板喊吃飯，我們收拾好后從泵站2層平臺下到底層時，行車安裝工（死者）突然從橫梁上摔下來，撞到一根鋼管后摔落至地面…,死者當時沒有系安全帶。同日，對新愛公司法定代表人王永新詢問筆錄記載：2018年9月8日上午鞠某和另外3個工友在調整鋼梁，需要拿鋼卷尺測量鋼梁的尺寸，使用校棒進行調整，事故發生的時候鞠某從水泥平臺上走到腳手架上，這個距離大概5米，腳踩在松動的鋼管上掉下去了…,我們的作業不需要在鋼管上走，我不知道他為什么要在鋼管上面走，我單位的施工人員應該在水泥平臺上走。同年9月17日對新愛公司法定代表人王永新詢問筆錄記載：鞠某掉下來的時候沒有系安全帶。
一審法院認為該案的爭議焦點為：1.案涉事故是否屬于保險合同約定的保險責任范圍；2.保險人是否履行了提示、說明義務，保險人是否應承擔保險責任。
關于爭議焦點一，保險責任是指保險公司按照保險合同的約定，在保險事故發生時或者在保險合同約定的給付保險金的條件成就時，承擔賠償或者給付保險金的責任。具體到本案中，即在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金的責任。被保險人鞠某在靖江市上九圩港泵站工程的泵房內進行行車承載梁測量調試作業過程中，從距離地面約9米的模板支架上墜落至地面受傷，后經靖江市人民醫院搶救無效死亡。事故的發生具有外來性、突發性、非自愿性，符合團體意外傷害保險條款8.3條“意外傷害”的定義，案涉事故應當屬于保險責任范圍。因此，某保險公司辯稱案涉事故為生產安全責任事故，非意外傷害，不屬于保險責任范圍無事實依據，依法不予采信。
關于爭議焦點二，我國保險法第十七條第二款規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，保險人即某保險公司在投保單中采用足以引起投保人注意的文字、字體等標識對特別約定中免責事項進行提示，且投保人即新愛公司對保險人已履行了明確說明義務蓋章認可，應當認定某保險公司履行了提示、明確說明義務。秦XX、徐XX、鞠X認為某保險公司未盡提示、說明義務，應當提供相反證據證明，然秦XX、徐XX、鞠X未能提供證據來證明其主張，故不予采信；秦XX、徐XX、鞠X提出投保單中投保人、被保險人均系投保人新愛公司蓋章，不能認定某保險公司盡到提示及說明義務，一審認為，案涉保險為團體意外傷害保險，投保人與被保險人雖不一致，但保險人的提示和說明義務的對象僅系投保人，被保險人主張保險人未向其履行提示或說明義務的，依法應當不予支持。
保險合同特別約定，被保險人從事高處作業時，必須按照相關行業安全管理規定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或安裝防護網架等安全設施設備）開展作業活動，違反上述規定的，保險公司對可能發生的人身傷亡及醫療費用不承擔賠償責任。本案中，新愛公司使用未經驗收的泵房的模板支架作為進行承載梁安裝作業的平臺以及鞠某高處作業未系安全帶，是導致案涉事故發生的直接原因，屬于保險合同特別約定不予賠償的事由。某保險公司就該免責條款向投保人新愛公司已盡到提示、明確說明義務，該條款對雙方具有約束力，現某保險公司依據免責條款不承擔賠償責任，具有事實及法律依據，依法予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十七條第二款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：駁回秦XX、徐XX、鞠X的訴訟請求。案件受理費8800元，由秦XX、徐XX、鞠X負擔。
二審中秦XX、徐XX、鞠X向本院申請調取2018年9月8日鞠某發生墜落死亡事故調查過程中靖江市公安局形成的詢問筆錄材料。對此，本院認為，經靖江市人民政府委托靖江市安監局牽頭會同市公安局、市總工會、市水利局、市市場監督管理局和新橋鎮人民政府等單位組成調查組開展事故調查工作，并對相關人員作了詢問筆錄，并于同年9月21日，調查組作出“9.8”一般高處墜落事故調查報告，報告對事故原因和性質作出認定，故對上訴人提出的上述申請，本院不予采納。
經審理，本院對一審法院查明的事實予以確認。
本案二審爭議焦點為：對本起事故某保險公司是否應當承擔保險責任。
本院認為，《保險法》第十七條第二款規定，對保險人免除保險合同的條款，保險人應當在投保單，保險單或其它保險憑證上作出足以令投保人注意的提示，并就該條款的內容向投保人做明確說明，未作提示或說明的，該條款不產生效力。本案中，投保單中特別約定一欄已注明“被保險人從事高處作業時，必須按照相關行業安全管理規定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或安裝防護網架等安全設施設備）開展作業活動，違反上述規定的，保險公司對可能發生的人身傷亡及醫療費用不承擔賠償責任。”對該約定保險公司在訂立合同時已向投保人新愛公司進行明確說明，故該免責約定產生效力，且調查組作出“9.8”一般高處墜落事故調查報告中對事故發生的原因認定為“新愛公司使用未經驗收的泵房的模板支架作為進行承載梁安裝作業的平臺以及鞠某高處作業未系安全帶，是導致事故發生的直接原因”，故本起事故屬于某保險公司免責的情形。
綜上，秦XX、徐XX、鞠X的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判決。
二審案件受理費8800元，由上訴人秦XX、徐XX、鞠X負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　冒金山
審判員　　俞愛宏
審判員　　陳霄燕
二〇二〇年三月九日
書記員　　徐莉昀