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（2020）豫14民終351號 合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2020-02-14

上訴人（原審被告）：某保險公司，住河南省商丘市-3層。統(tǒng)一社會信用代碼：91411400770864XXXX。
負責(zé)人:耿X，公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人:鄺XX，男，漢族，住河南省商丘市睢陽區(qū)，系公司員工。
被上訴人（原審原告）：梅X，女，漢族，住河南省商丘市。
委托訴訟代理人:魏XX，河南京港律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人梅X保險合同糾紛一案，不服河南省商丘市梁園區(qū)人民法院（2019）豫1402民初11104號民事判決，向本院提出上訴。本院于2020年1月15日受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人鄺XX，被上訴人梅X的委托訴訟代理人魏XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.撤銷原判，改判上訴人不承擔(dān)損失64550.88元；2.二審案件受理費由被上訴人梅X負擔(dān)。事實與理由：1.一審判決認(rèn)定事實錯誤，本案事故系三方交通事故，梅X在本次事故中不負事故責(zé)任，上訴人不應(yīng)承擔(dān)其醫(yī)療費損失，應(yīng)由相應(yīng)的侵權(quán)人承擔(dān)。2.保險合同中約定，十級傷殘對應(yīng)的保險金給付比例為10%，即10000元，一審判決上訴人承擔(dān)傷殘賠償金63748.38元錯誤，上訴人應(yīng)依據(jù)保險合同約定履行賠付義務(wù)。
梅X辯稱：被上訴人在被上訴人處投保有附加意外傷害醫(yī)療保險，上訴人應(yīng)當(dāng)在扣除被上訴人已經(jīng)獲賠的醫(yī)療費用后，在保險限額內(nèi)予以賠償。上訴人所稱保險合同中關(guān)于傷殘賠償金的條款，系單方制定的格式條款，上訴人未盡到提示說明義務(wù)，不發(fā)生法律效力。一審認(rèn)定事實清楚，證據(jù)確實充分，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
梅X一審訴訟請求：1.依法判令某保險公司賠付醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金、護理費等共計130000元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：梅X系商丘市新世界貿(mào)易有限公司員工。2017年9月6日商丘市新世界貿(mào)易有限公司作為投保人為包括梅X在內(nèi)的94人在某保險公司處投保了團體人身意外傷害保險（13版）、附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險（2015版）、附加意外傷害醫(yī)療保險（2016版）和附加意外傷害住院津貼保險，其中團體人身意外傷害保險總金額為10800000元，每人限額100000元，附加意外傷害醫(yī)療保險總金額為2900000元，每人限額30000元。附加意外傷害住院津貼保險項下約定：每人單次住院給付天數(shù)不超過90天，累計以180天為限；每人每次事故免賠3天。附加意外傷害醫(yī)療保險約定：每人每次事故扣除100元免賠額后，按80%比例給付。保險期間自2017年9月7日0時起至2018年9月7日0時止。被保險人名單同時載明梅X職業(yè)類別為二類職業(yè)，意外傷害保額為100000元，意外醫(yī)療為30000元，意外住院津貼為50元。保險合同生效后，2017年12月21日6時30分許，田邵龍駕駛路虎牌兩輪電動車沿神火大道西側(cè)非機動車道由南向北行駛時，與相對方向由梅X駕駛的比德文兩輪電動車相刮倒地后，梅X被由北向南沿非機動車道內(nèi)行駛由劉崇尚駕駛的鄂Ｆ-×××××號轎車軋傷，造成田紹龍、邵靖雯和梅X受傷的道路交通事故。梅X共計住院32天，共計支付醫(yī)療費23040.13元。因上述機動車交通事故責(zé)任糾紛，梅X訴至梁園區(qū)法院，該案審理期間，法院依據(jù)梅X申請，委托商丘京九法醫(yī)臨床司法鑒定所對梅X傷情進行司法評定，2018年9月10日商丘京九法醫(yī)臨床司法鑒定所作出商京九司鑒所（2018）臨鑒字第66號司法鑒定意見書和司法評估建議書，結(jié)論為被鑒定人梅X右鎖骨粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后致右肩關(guān)節(jié)活動度喪失達27.6%為十級傷殘。梅X在適當(dāng)時機，需取出內(nèi)固定裝置，綜合評定梅X二次手術(shù)治療費用約為8000元。參照《人身損害護理依賴程度評定》中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T31147-2014）第10.2.1.b（鎖骨骨折手術(shù)治療）及附錄A2條之規(guī)定，綜合評定梅X護理期為60日。梅X為非農(nóng)業(yè)家庭戶口。2018年10月26日，梁園區(qū)法院作出豫1402民初10280號民事判決書,判令案涉肇事機動車的保險人在交強險、第三者責(zé)任險限額內(nèi)賠償梅X各項費用共計104040元。按該判決書計算，肇事機動車的保險人已賠償梅X醫(yī)療費、后續(xù)治療費共計16312元。上述交通事故發(fā)生在本案保險期間。現(xiàn)梅X向某保險公司理賠未果，形成糾紛。另查明，2018年度河南城鎮(zhèn)居民人均可支配性收入為31874.19元/年，人均消費性支出20989.15元/年。居民服務(wù)業(yè)和其他服務(wù)業(yè)為39522元/年。
一審法院認(rèn)為，商丘市新世界貿(mào)易有限公司與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行義務(wù)。商丘市新世界貿(mào)易有限公司依約已履行了繳納保險費的義務(wù)，某保險公司亦應(yīng)按保險合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。梅X作為涉案保險合同被保險人，在保險期間內(nèi)因交通事故意外受傷，故梅X享有保險金請求權(quán)。對梅X訴訟請求的項目及數(shù)額中符合法律規(guī)定部分，依法予以支持。依據(jù)保險合同約定的賠償項目,梅X可確定的損失為：醫(yī)療費23040.13元、后期治療費8000元、殘疾賠償金63748.38元（31874.19元/年×20年×10%）、住院津貼1450元（29天×50元/天），以上合計96238.51元。根據(jù)保險合同約定的保險限額及免賠額，扣除梅X已獲得的16312元醫(yī)療費用賠償，某保險公司應(yīng)在附加意外傷害醫(yī)療保險限額內(nèi)賠付梅X醫(yī)療費共計11702.5元【（醫(yī)療費23040.13元+后期治療費8000元-16312元-100元）×80%】，在團體人身意外傷害保險限額內(nèi)賠付梅X殘疾賠償金63748.38元，在附加意外傷害津貼保險限額內(nèi)賠付梅X住院津貼1450元，某保險公司共計賠償梅X保險金76900.88元（11702.5元+63748.38元+1450元）。原審依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《中華人民共和國保險法》第十二條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：一、某保險公司在保險限額內(nèi)賠付梅X醫(yī)療費等各項損失共計76900.88元，于本判決生效之日起10日內(nèi)履行完畢（匯款賬戶：戶名：商丘市梁園區(qū)人民法院，賬號：41×××01，開戶行：中原銀行股份有限公司商丘長征支行）；二、駁回梅X的其他訴訟請求。如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費1450元，梅X負擔(dān)590元，某保險公司負擔(dān)860元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審查明的事實與一審認(rèn)定的事實相一致。
本院認(rèn)為，被上訴人梅X作為案涉保險合同的被保險人，在保險期間發(fā)生意外事故，享有保險金請求權(quán)，上訴人某保險公司應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定承擔(dān)保險責(zé)任。上訴人訴稱其對醫(yī)療費不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，因商丘市新世紀(jì)商貿(mào)有限公司為被上訴人投保有意外傷害醫(yī)療保險，被上訴人在另案訴訟中并未獲得全部醫(yī)療費賠償，其有權(quán)就未獲賠部分醫(yī)療費用向上訴人主張賠償，上訴人應(yīng)當(dāng)在保險限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，原審對醫(yī)療費的計算并無不當(dāng)。關(guān)于傷殘賠償金的計算，上訴人雖主張應(yīng)依照保險合同約定以傷殘等級按比例賠付，但其所提供的承保信息中僅有投保單位簽章，并無具體經(jīng)辦人員簽名，不顯示就保險條款向何人送達并作出了說明，不足以證明其就該保險條款已向投保人或被保險人盡到了明確告知和提示說明義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，對上訴人的主張不予支持。
綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，判決結(jié)果正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1413.77元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　戴　蕙
審判員　劉玉杰
審判員　李　鑫
二〇二〇年二月十四日
書記員　林　添