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（2019）豫0922民初5137號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 清豐縣人民法院 2020-02-23

原告：任XX，女，漢族，住河南省清豐縣。
委托訴訟代理人：**軍，河南晟燦律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司。
住所地：清豐縣。
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91410922874070XXXX。
負(fù)責(zé)人：曹XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，河南優(yōu)誠(chéng)律師事務(wù)所律師。
原告任XX與被告某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“某保險(xiǎn)公司”）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年12月10日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告任XX委托訴訟代理人**軍，被告某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人李XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告任XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.依法請(qǐng)求判令被告支付××保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，支付住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)金4500元，支付醫(yī)療保險(xiǎn)金53787元，支付住院定額保險(xiǎn)金5000元，共計(jì)163287元；2.由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。庭審中，原告任XX將請(qǐng)求的住院定額保險(xiǎn)金由5000元變更為9000元，總訴訟標(biāo)的額變更為167287元。事實(shí)及理由：2018年7月，被告保險(xiǎn)代理人多次找到原告丈夫高洪亮推銷(xiāo)保險(xiǎn)，高洪亮按保險(xiǎn)代理人的要求支付了當(dāng)年保險(xiǎn)費(fèi)4750元，投保了《國(guó)壽祥瑞終身壽險(xiǎn)》、××保險(xiǎn)》、××保險(xiǎn)》、《國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》、《國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》五種保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人均為原告任XX。2019年8月被告保險(xiǎn)代理人又找到高紅亮推銷(xiāo)保險(xiǎn)，高紅亮投保了《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）》，被保險(xiǎn)人為原告任XX，支付保費(fèi)609元，保險(xiǎn)代理人承諾在保險(xiǎn)期內(nèi)，最高可報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)605萬(wàn)元。2019年8月12日，原告因病入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)診斷為胰腺導(dǎo)管腺癌，并進(jìn)行了手術(shù)切除，住院35天住院，共支付醫(yī)療費(fèi)107110.73元，刨除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分支付醫(yī)療費(fèi)48677.95元。2019年10月7日，原告又入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，住院10天，支付醫(yī)療費(fèi)13220.41元，刨除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)支付醫(yī)療費(fèi)3708.55元。后原告在濮陽(yáng)市中醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療，支付治療費(fèi)、藥費(fèi)1400.47元。原告在確診為胰腺導(dǎo)管腺癌后向被告提出理賠要求，但被告卻拒絕理賠嚴(yán)重侵害了原告的合法權(quán)益。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，1.原告在被告處投有人身保險(xiǎn)，具體以保險(xiǎn)合同的約定為準(zhǔn)。2.經(jīng)被告調(diào)查，原告隱瞞了其投保前有××的信息，××投保，依法不予賠償。
本院經(jīng)審理認(rèn)定本案事實(shí)如下：原告任XX與高紅亮系夫妻關(guān)系。2018年7月2日，高紅亮以原告任XX為被保險(xiǎn)人在被告某保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)一份，合同成立時(shí)間2018年7月2日，合同生效時(shí)間2018年7月3日，交費(fèi)方式為年交，交費(fèi)時(shí)間為每年的7月3日。其中主險(xiǎn)為《國(guó)壽祥瑞終身壽險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額100000元，保險(xiǎn)期間為終身。××保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額100000元，保險(xiǎn)期間為終身，××保險(xiǎn)利益條款》載明：第三條保險(xiǎn)期間本附加合同的保險(xiǎn)期間未本附加合同生效之日至本附加合同終止日止；第四條基本保險(xiǎn)金額等于主合同的基本保險(xiǎn)金額；××，××的名稱(chēng)及定義如下：一、××不在保障范圍內(nèi)：1.原位癌…。附加險(xiǎn)《國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)金額5000元，保險(xiǎn)期間1年，特別約定：若因××住院，住院醫(yī)療保險(xiǎn)金給付的免賠額為0元，給付比例為90%。合同簽訂后高紅亮于2018年7月2日交納了保費(fèi)4750.96元，2019年8月12日交納保費(fèi)4540.96元。
2019年8月6日，高紅亮又以原告任XX為被保險(xiǎn)人在被告某保險(xiǎn)公司投保《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）》，保險(xiǎn)單載明保險(xiǎn)金額6050000元，保險(xiǎn)合同生效日為2019年8月7日，合同期滿(mǎn)日為2020年8月6日，保險(xiǎn)期間1年。所附《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）利益條款》顯示第三條保險(xiǎn)期間和續(xù)保，本合同的保險(xiǎn)期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時(shí)止。第四條保險(xiǎn)責(zé)任，在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：一、一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金，（一）住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金為被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或在合同生效三十日后因××在約定醫(yī)院住院的住院費(fèi)用；（二）特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金為被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或者在合同生效后三十日后因××在約定醫(yī)院以門(mén)診方式接受惡性腫瘤放射治療的治療費(fèi)用…三、惡性腫瘤住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金，該保險(xiǎn)金系被保險(xiǎn)人在合同生效后三十日后因罹患惡性腫瘤在醫(yī)院住院治療期間因惡性腫瘤實(shí)際住院日數(shù)乘以惡性腫瘤住院日額保險(xiǎn)金，其中惡性腫瘤住院日額保險(xiǎn)金200元每日。高紅亮于2019年8月6日交納保費(fèi)609元。經(jīng)投保人高紅亮催要，被告某保險(xiǎn)公司于2019年11月28日才將《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）》保險(xiǎn)合同文本交給投保人高紅亮。
另查明，原告任XX于2019年8月12日至2019年9月16日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院35天，××變，××理學(xué)檢查與診斷報(bào)告單顯示為胰腺導(dǎo)管腺癌，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)107110.73元，扣除醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)部分實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)48677.95元。2019年10月7日至2019年10月17日，原告任XX再次入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院10天，診斷為胰腺癌術(shù)后，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)13220.41元，扣除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分實(shí)際支出醫(yī)療費(fèi)3708.55元。2019年11月4日、2019年11月11日、2019年11月28日，原告任XX在濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診行胰腺癌術(shù)后化療共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1400.47元。原告任XX以上共計(jì)住院45天，花費(fèi)住院及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)53787元。
上述事實(shí)有原告身份證、保險(xiǎn)合同文本、保費(fèi)交納記錄、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及庭審筆錄在卷予以證實(shí)，并已經(jīng)庭審質(zhì)證，可以作為本案定案的依據(jù)。
本院認(rèn)為,高紅亮與被告某保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同,雙方形成保險(xiǎn)合同法律關(guān)系。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人真實(shí)意思表示,且未違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)為合法有效,雙方均應(yīng)按照約定自覺(jué)履行相關(guān)義務(wù)。
××保險(xiǎn)》、《國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)》約定，原告任XX作為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間罹患胰腺導(dǎo)管腺癌，請(qǐng)求被告某保險(xiǎn)公司支付國(guó)壽附加祥瑞提前給付××保險(xiǎn)保險(xiǎn)金10萬(wàn)元、國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)金4500元符合合同約定和法律規(guī)定，本院予以支持。被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)原告任XX所患××屬于非保險(xiǎn)范圍的“原位癌”，但保險(xiǎn)合同中并無(wú)“原位癌”的相關(guān)釋義，被告某保險(xiǎn)公司也不能對(duì)“原位癌”的具體含義、范圍等予以解釋說(shuō)明，故本院對(duì)其該項(xiàng)辯解不予采信。被告某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)原告任XX投保前患有××且未履行如實(shí)告知義務(wù)，原告任XX提交的保險(xiǎn)合同文本中確有關(guān)于投保詢(xún)問(wèn)有關(guān)的內(nèi)容，但均系電腦填充，不顯示形成的時(shí)間，也沒(méi)有被詢(xún)問(wèn)對(duì)象的簽名或捺印，且被告某保險(xiǎn)公司也未提交其他證據(jù)證明其對(duì)投保人予以了詢(xún)問(wèn)，故對(duì)被告某保險(xiǎn)公司該項(xiàng)辯解本院也不予采信。
按照《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）》保險(xiǎn)合同約定，原告任XX請(qǐng)求被告某保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)53787元、住院定額給付9000元。《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）》保險(xiǎn)單載明的合同生效時(shí)間為2019年8月7日、保險(xiǎn)期間為1年。保險(xiǎn)合同所附《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）利益條款》雖將一般醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、惡性腫瘤住院定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)金等的賠付責(zé)任限定為“合同生效三十日后”，但被告某保險(xiǎn)公司2019年11月28日才將附有《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）利益條款》的格式保險(xiǎn)合同文本送交投保人。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款規(guī)定，“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。”本案保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)單載明的合同生效時(shí)間為2019年8月7日，而被告某保險(xiǎn)公司向投保人提供《國(guó)壽如E康悅百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）利益條款》的時(shí)間為2019年11月28日。對(duì)于該格式條款所限定的保險(xiǎn)責(zé)任，在投保人收到格式條款前不能成為保險(xiǎn)合同的約定內(nèi)容，不產(chǎn)生法律效力；在投保人收到格式條款后，也已經(jīng)超出了合同生效后三十日，格式條款已不具有實(shí)際拘束力。故本院對(duì)被告某保險(xiǎn)公司所稱(chēng)的該項(xiàng)免責(zé)理由不予采信。原告任XX請(qǐng)求的醫(yī)療費(fèi)53787元、住院定額給付9000元有相應(yīng)票據(jù)、病歷等予以證明，計(jì)算正確，本院予以支持。
綜上，被告某保險(xiǎn)公司共應(yīng)賠償原告任XX保險(xiǎn)金167287元（100000+4500+53787+9000）。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谖鍡l、第六條《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決書(shū)生效后十日內(nèi)支付原告任XX保險(xiǎn)金167287元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)3646元，減半收取計(jì)1823元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省濮陽(yáng)市中級(jí)人民法院。
審判員　　邵高沖
二〇二〇年二月二十三日
書(shū)記員　　和會(huì)銘