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（2018）甘1024民初1559號 機動車交通事故責任糾紛 一審 民事 合水縣人民法院 2018-09-21

原告：李XX，漢族，退休干部，住合水縣。
被告：文X，漢族，農民，住合水縣。
被告：某保險公司。住所地：合水縣
法定代表人：司XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：師XX，該公司理賠員。
原告李XX與被告文X、機動車交通事故責任糾紛一案，本院于2018年9月3日受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告李XX、被告文X、某保險公司的委托訴訟代理人師XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
李XX向本院提出訴訟請求：1、依法判令由被告人壽財險公司在保險責任限額范圍內承擔賠償責任,不足部分由被告文X承擔。原告總經濟損失92487.31元。其中:醫療費15012.01元(被告已付11061.84元)、雇工費8000元、護理費2867.50元、住院伙食補助費1000元、交通費90元、營養費750元、衣物損失4020元、后續治療費3000元、殘疾賠償金5526.8元、鑒定費1900元、鑒定檢查費、拍片321元；2、依法判令被告承擔本案訴訟費用。事實與理由:2018年1月30日,原告走到榮發花園小區與合水職中之間斑馬線時,第一被告駕駛的×××號小轎車由南向北高速行駛直接撞到原告髖部,由于撞擊力大,原告被撞后碰到路邊帶刺的柏樹上又反彈回到被告的車上,第一被告仍駕駛車輛前行4米方才停車。第一被告下車撥打了'120'，急救車將原告送往合水縣人民醫院搶救,診斷為:1、右肩關節脫位伴肱骨大結節撕脫骨折;2、顏面部皮膚擦傷;3、多處軟組織損傷;4、閉合性顱腦損傷;5、胸腹部閉合性損傷;6、原發性高血壓；7、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；8、右腎結石；9、雙肺感染;10、骨盆多發性骨折:8、雙肺膨脹不全。住院25天,花去醫療費13611.01元,好轉出院。出院醫囑:1、繼續必要的藥物治療;2、繼續臥床休息,一周后取除石膏外固定,3個月后來院復查,另行交代注意事項及治療方案;3、加強營養支持,不負重下適度進行肌肉、關節功能鍛煉;4、預防褥瘡、下肢靜脈血栓形成、肺部感染及泌尿系感染;5、不適隨診。原告未受傷之前在家伺候癱瘓殘疾(壹級)的妻子,受傷住院后,只得雇傭他人伺候妻子和原告,每月損失雇工費2000元。原告出院后,由于骨盆多發骨折及右胳膊骨折,無法行走繼續臥床,生活不能自理,仍雇傭雇工繼續護理。目前仍然行走困難,不能久坐,右胳膊無法抬起、旋轉,疼痛難忍,身心遭受著巨大痛苦,功能障礙明顯形成。2018年2月10日合水縣交警大隊道路交通事故認定書認定：'文X承擔本起事故的全部責任,行人李XX不承擔責任'。經合水縣交警大隊調解無果,原告遂提起訴訟。
文X辯稱，事故屬實，原告住院時第一被告墊付醫療費11061.84元。第一被告購買的是強制險、50萬元的第三者責任險（不計免賠險），所有損失由保險公司賠償。
某保險公司辯稱，第二被告按照標準承擔醫療費用的80%-85%、護理費、伙食費按照住院天數計算，衣物損失賠償1000元，承擔后續治療費3000元，不承擔雇工費、鑒定費、檢查費、拍片費、訴訟費。
李XX提交的證據有：
1、身份證復印件1份，證實其身份；
2、道路交通事故責任認定書1份，證實本起事故的責任劃分；
3、合水縣人民醫院診斷證明、住院病歷復印件、出院診斷書各1份、醫療票據11張共計3941.17元、交通費票據1份90元，證實原告住院及交通費、醫療費情況；
4、證明、身份證復印件各1份，證實雇工花費情況；
5、鑒定費用票據2張、收款收據1張，證實鑒定費數額；
6、鑒定意見書1份，證實李XX傷殘屬十級；
7、衣服1件，證實衣物損壞的事實。
文X提交的證據有：
1、身份證復印件1份，證實其身份；
2、合水縣人民醫院住院費票據1張，證實文X墊資費用的事實；
3、駕駛證、行駛證復印件各1份，證實文X具有駕駛機動車輛的資格、該車輛被準許上路行駛。
某保險公司提交的證據有：
1、營業執照、負責人身份證明、負責人身份證復印件各1份，證實其基本情況；
2、強制險、商業險保單合同各1份，證實該機動車投保強制險及商業險的事實。
本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的證據和事實，本院認定如下：文X及某保險公司對李XX提交的證據4、5、不認可，認為證據4、不屬事故賠償范圍，證據5屬傷殘鑒定時產生的費用，不在保險賠償范圍，本院認為證據4證實的雇工損失不屬法定的賠償項目，不予認定；證據5證實的該筆費用屬合理開支，應予認定，至于是否屬于保險賠償范圍，應結合保險合同予以考慮；文X及某保險公司對李XX提交的證據7認可1000元，本院認為衣物損失件數較多，可酌情考慮2000元。
根據當事人陳述和經過審查確認的證據，本院認定事實如下：2018年1月30日,李XX在職中門前被文X駕駛的×××號小轎車撞傷。文X將李XX送往合水縣人民醫院治療,診斷為:1、右肩關節脫位伴肱骨大結節撕脫骨折;2、顏面部皮膚擦傷;3、多處軟組織損傷;4、閉合性顱腦損傷;5、胸腹部閉合性損傷;6、原發性高血壓；7、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；8、右腎結石；9、雙肺感染;10、骨盆多發性骨折；8、雙肺膨脹不全。住院25天,花去醫療費11061.84元,好轉出院。出院醫囑:1、繼續必要的藥物治療;2、繼續臥床休息,一周后取除石膏外固定,3個月后來院復查,另行交代注意事項及治療方案;3、加強營養支持,不負重下適度進行肌肉、關節功能鍛煉;4、預防褥瘡、下肢靜脈血栓形成、肺部感染及泌尿系感染;5、不適隨診。2018年2月10日，合水縣交警大隊認定文X承擔本起事故的全部責任,李XX不承擔責任。李XX門診治療花費3941.17元。經李XX申請，慶陽市中級人民法院委托慶陽市人民醫院司法鑒定所鑒定，李XX傷殘屬十級。
另查明：文X的×××號小轎車在某保險公司投保了強制險、賠償限額為50萬元的商業三者險及不計免賠險，保險期間內發生本起交通事故。
本院認為，公民享有的民事權益受法律保護，行為人因過錯侵害他人民事權益的，應當承擔侵權責任。機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在交強險責任限額內予以賠償；不足部分，由承保商業三者險的保險公司根據保險合同予以賠付；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵權責任法的相關規定由侵權人予以賠償。本案肇事車輛在某保險公司投保了交強險和商業三者險，該車駕駛員文X在本起事故中承擔事故全部責任，故某保險公司應在交強險的各項責任限額內對李XX的損失承擔賠付責任。超出交強險限額且屬于商業三者險賠償范圍的損失，依法應由某保險公司根據保險合同予以賠付。本案中，文X與某保險公司對商業三者險的賠償范圍和是否適用15%-20%的免賠存在較大爭議。文X認為，李XX所有的損失均屬于保險理賠范圍，超出交強險賠償范圍的損失，某保險公司均應按責任賠償。某保險公司則認為，根據商業三者險保險條款約定：醫療費應扣除15%-20%的非醫保用藥；鑒定費、訴訟費不屬于保險理賠范圍。本院認為，商業三者險保險條款是被保險人即文X在投保商業三者險時，由保險人即某保險公司提供的格式合同條款，其條款是否合法有效應視具體情況進行分析：
一、關于醫療費是否應當扣除非醫保用藥的問題。本院認為，盡管某保險公司提供的商業三者險保險條款第二十七條約定：'保險人在依據本保險合同約定計算賠款的基礎上，在保險單載明的責任限額內，按照下列方式免賠：（一）被保險機動車一方負次要事故責任的，實行5%的事故責任免賠率；負同等事故責任的，實行10%的事故責任免賠率；負主要事故責任的，實行15%的事故責任免賠率；負全部事故責任的，實行20%的事故責任免賠率'，但該條款并未明確約定非醫保用藥保險公司不予賠償。根據《合同法》第四十一條的規定，對格式合同條款的理解發生爭議的，應作出不利于提供格式條款一方的解釋。其次，國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，性質上與商業三者險不同。商業三者險是商業性保險，不具有公益性質，保險人收取的保費遠高于國家基本醫療保險的保費，投保人對加入保險的利益期待也遠高于國家基本醫療保險。如果保險公司按照商業性質收取保費，卻按照國家基本醫療保險的標準進行理賠，明顯屬于減輕其理賠責任、限制投保人利益。可見，某保險公司提出扣除非醫保用藥的意見違背了合同權利義務對等原則。最后，受害人因交通事故受傷進行治療，用藥的種類和劑量已不屬于其控制的范圍，且從保護受害人人身健康權的角度出發，保險公司也不應通過所謂的合同約定對用藥范圍予以限制。綜合上述理由，本院認為，某保險公司提出的醫療費應扣除非醫保用藥15%-20%的意見于法無據，本院不予采信。
二、關于訴訟費、鑒定費是否屬于商業三者險理賠的問題。本院認為，鑒定費系發生交通事故后為確定其傷殘等級和護理期限所必然產生的費用。某保險公司在商業三者險條款中并未明確該費用不予理賠，作為受害人的合理損失，某保險公司應在商業三者險中予以賠償。對于訴訟費，因商業三者險條款第二十六條第（七）項中明確約定訴訟費不屬于保險理賠范圍，該條款表述清楚、明確，不存在歧義，故該費用不屬于商業三者險的賠償范圍，應由李XX與文X按責承擔。
李XX的以下費用文X及保險公司認可：醫療費15003.01元、護理費3391元、交通費90元、住院伙食補助費1000元、營養費500元、殘疾賠償金41645.10元、后續治療費3000元，本院予以確認。對李XX以下費用存在爭議：雇工費8000元、鑒定費1900元及為鑒定支出的檢查費200元、打印費121元、訴訟費624元，財物損失4020元。本院對有爭議的損失認定如下：鑒定費1900元及為鑒定支出的檢查費200元、打印費121元，應由保險公司賠償。雇工費不屬于法定的賠償項目，不予支持。財物損失文X及保險公司認可1000元，但考慮衣服損壞件數較多，酌情考慮2000元，訴訟費因文X負全責由其負擔。文X墊付的醫療費應予退還。
依照《中華人民共和國侵權責任法》第三條、第六條第一款、第十六條、第二十六條、第四十八條、《中華人民共和國合同法》第四十條、第四十一條、《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條第一款第（二）項、《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十六條規定，判決如下：
一、由某保險公司在交強險責任限額范圍內賠付李XX57126.10元；
二、由某保險公司在商業三者險責任限額范圍內賠付李XX11724.01元；
三、李XX返還文X11061.84元；
四、駁回李XX的其他訴訟請求。
以上給付內容限判決生效后10日內履行完畢
如果未按本判決規定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費624元，減半收取312元，由文X負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省慶陽市中級人民法院。
審判員　　劉廣政
二〇一八年九月二十一日
書記員　　丁　琪