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（2019）蘇02民終5449號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 無錫市中級人民法院 2020-02-24

上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地無錫市。
負責人：尤XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：張X，上海恒量（南京）律師事務所
被上訴人（原審原告）：楊X甲，男，漢族，住淮安市盱眙縣。
被上訴人（原審原告）：侍XX，女，漢族，住淮安市盱眙縣。
被上訴人（原審原告）：楊X乙，男，漢族，住淮安市盱眙縣。
被上訴人（原審原告）：楊X丙，男，漢族，住淮安市盱眙縣。
被上訴人（原審原告）：楊X丁，女，漢族，住昆山市。
委托訴訟代理人：陳X(受楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁共同委托)，江蘇優路律師事務所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）因與被上訴人楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁意外傷害保險合同糾紛一案，不服無錫市梁溪區人民法院（2019）蘇0213民初6919號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的一審訴訟請求。事實和理由：被上訴人一審中提供的常州市公安局武進分局前黃派出所（以下簡稱前黃派出所）出具的非正常死亡證明和楊某的病歷，不能證明楊某是意外傷害死亡造成保險事故，故其公司不應承擔給付保險金責任。1.涉案保險合同意外傷害保險條款第2.1條約定：保險責任為保險期間內被保險人遭受意外傷害(釋義見8.2)，并因該意外傷害導致其身故、殘疾的，保險人依照約定給付保險金。釋義8.2約定：意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事實為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。本案楊某在工作期間突然死亡，雖然前黃派出所出具非正常死亡證明載明楊某為意外死亡，但不等同于保險條款中約定的“意外傷害”導致死亡并非同一概念。保險條款中所釋明的意外包括外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個條件，缺一不可，雖然。故前黃派出所出具的非正常死亡證明不足以證明楊某是意外傷害死亡。2.根據被上訴人在一審時提供的病歷記載，楊某只有頭部擦傷，該軟組織損傷不可能導致死亡，導致楊某死亡的致命因素被上訴人并沒有舉證，更不能依據派出所的證明確定就屬于保險條款中約定的“外來的、非疾病的”意外事故，被上訴人應進一步舉證。3.在事故發生后，其公司要求被上訴人對楊某進行尸檢以確定死亡原因，但是被上訴人拒絕，導致楊某的真實死因不能查明。綜上，因被上訴人無法舉證證明楊某的死亡屬于保險事故，故應當承擔舉證不能的法律后果，其公司不承擔給付保險金的責任。
被上訴人楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁辯稱：楊某在工作期間因意外摔倒死亡，本身就屬于保險合同中約定的意外傷害的保險條款，某保險公司應予理賠。保險合同是上訴人提供的格式合同，對格式條款有多種解釋的情況下，應作對某保險公司不利的解釋。綜上，一審判決認定事實清楚、適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁向一審法院起訴請求：判令某保險公司給付意外身故保險金40萬元。
一審法院認定事實：
楊某系常州市武進區前黃鎮宏運船舶修理廠（以下簡稱宏運廠）員工。2018年5月25日，宏運廠為楊某向某保險公司投保了意外傷害保險，保險期限自2018年5月26日至2019年5月25日，其中意外事故的保險金額為40萬元，楊某屬被保險人。意外傷害保險條款載明，第2.1條保險責任：保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致其身故、殘疾的，保險人依照下列規定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。第2.1.1條身故保險責任：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。
第2.2.1條責任免除原因除外：被保險人因下列原因而導致身故或殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：（1）投保人的故意行為；…（8）疾病，包括但不限于高原反應、中暑、猝死（釋義見8.4）…。8.4條，猝死：外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的意外的死亡。
2019年2月19日，楊某在宏運廠工作期間，突然跌倒在地，頭部擦傷，工友將其送往醫院，但其不及搶救已經死亡。同日，常州市公安局武進分局前黃派出所出具非正常死亡證明，載明：楊某于2019年2月19日在武進區前黃鎮宏運船舶修理廠死亡，死亡原因為意外死亡。
另查明，現楊某的第一順序法定繼承人為：父親楊X甲、配偶侍XX、兒子楊X乙和楊X丙、女兒楊X丁。
上述事實，有村委會及派出所出具的戶籍證明、戶口簿復印件、保險單、保險條款、病歷卡、非正常死亡證明以及雙方當事人陳述等證據在卷佐證。
一審法院認為，宏運廠與某保險公司之間的保險合同關系，依法成立、有效，雙方應按約履行各自的義務。根據常州市公安局武進分局前黃派出所出具的非正常死亡證明，楊某的死因為意外死亡，某保險公司雖辯稱楊某系因自身疾病造成的猝死，符合保險責任免除情形，但其未提供證據予以證明，故對某保險公司的抗辯，不予采納。保險期間內，被保險人楊某在工作期間意外死亡，屬于約定的保險責任范圍，某保險公司應在保險金額范圍內予以賠付。楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁作為楊某的第一順序繼承人，有權要求某保險公司給付保險金。綜上所述，對楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁的訴訟請求，予以支持。
據此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十一條、第三十九條、第四十二條之規定，判決：某保險公司應于判決發生法律效力之日起10日內給付楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁保險金40萬元。一審案件受理費7300元減半收取為3650元，由某保險公司負擔。
本院對一審法院認定的事實予以確認。
二審中，當事人楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁沒有提交新證據。某保險公司提交其公司員工2019年2月21日添加楊X丙微信并聊天的記錄，聊天記錄內容顯示，當日10：24楊X丙通過某保險公司員工的添加好友申請，并向某保險公司員工發送其本人身份證照片及火葬場外照片，10:54某保險公司員工稱涉案事故存在疑點，并向楊X丙發送尸檢通知書照片，尸檢通知書主要內容為暫無法確定楊某的死亡原因，無法確定其死亡是否遭受外來的傷害造成，建議對楊某遺體進行法醫學檢驗。針對上述微信聊天內容，某保險公司稱，在死者尸體火化當天，其公司員工才添加到楊X丙的微信并將尸檢通知書發送給他，當時死者尸體尚未火化。被上訴人楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁質證稱，派出所跟家屬說不需要尸檢，所以他們就打算把尸體火化掉。某保險公司將尸檢通知書發送給楊X丙時，死者尸體已經火化了。
本案二審爭議焦點為：某保險公司應否對楊某的死亡事故承擔給付保險金責任。
本院認為，對負有舉證證明責任的當事人提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在。本案中，關于楊某是否系保險合同約定意外傷害死亡，楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁提供的醫院病歷記載楊某在工作行走時跌倒在地、頭部擦傷，送醫搶救無效后死亡，前黃派出所出具非正常死亡證明載明楊某意外死亡。至此，楊X甲、侍XX、楊X乙、楊X丙、楊X丁已完成楊某系意外傷害死亡的初步舉證責任，而某保險公司并無證據證明楊某非意外傷害死亡。雖然某保險公司要求被上訴人進行尸體檢驗，但某保險公司向楊X丙發送尸檢通知書時，已是被上訴人至火葬場處理楊某尸體過程中，此種情況下再要求被上訴人停止尸體火化而改為進行尸體檢驗，既賦予了被上訴人較苛刻的舉證義務，也有違社會風俗人情，故對未進行尸體檢驗的責任不應過分苛責于被上訴人。據此，經審查現有證據并結合相關事實，本院認為楊某系意外傷害死亡的事實具有高度可能性，對該事實應予認定，一審判決某保險公司應在保險金額范圍內予以賠付，并無不當。本院對某保險公司的上訴意見不予采納。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費7300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
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審判長　　薛　崴
審判員　　毛云彪
審判員　　張樸田
二〇二〇年二月二十四日
法官助理　　楊　志
書記員　　黃　靜