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（2019）豫10民終3834號 人身保險合同糾紛 二審 民事 許昌市中級人民法院 2020-02-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地許昌市。
負責人：于XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：李X，河南天時達律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張X，女，住許昌市魏都區。
被上訴人（原審原告）：季X甲，男，許昌市魏都區。
被上訴人（原審原告）：季X乙，男，許昌市魏都區。
季X甲、季X乙法定代理人：張X，女，住許昌市魏都區，系二被上訴人之母。
被上訴人（原審原告）：季X丙，男，滎陽市。
被上訴人（原審原告）：張X甲，女，。
季X丙、張X甲委托訴訟代理人：張X，女，住許昌市魏都區，系二被上訴人之親屬。
原審第三人：許繼電氣股份有限公司，住所地：許昌市。
法定代表人：張X乙，該公司董事長。
委托訴訟代理人：王X，男，漢族，住許昌市魏都區，系該公司員工。
上訴人某保險公司因與被上訴人張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲、原審第三人許繼電氣股份有限公司人身保險合同糾紛一案，不服許昌市魏都區人民法院（2019）豫1002民初6716號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月20日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人李X、被訴人張X、被上訴人季X甲、季X乙的法定代理人張X、被上訴人季X丙、張X甲的委托訴訟代理人張X、原審第三人許繼電氣股份有限公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷原審，依法改判駁回被上訴人訴訟請求或者發回重審；二、上訴費用由被上訴人承擔。事實和理由：原審判決認定事實不清，證據不足，適用法律錯誤。1、季國銳死亡情形系猝死，其死亡原因并不是外來的、突發的，亦不存在侵害對象和侵害事實。因此，能夠排除意外致死的可能性。結合本案第三人許繼電氣股份有限公司為季國銳投保的雇主責任險，該保險對非外來的、突發的、非本意的、××的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害而造成發生保險事故的，保險公司不負給付保險金責任。2、一審判決依據勞動部門的《認定工傷決定書》推定屬于工傷，雇主責任險應當賠償明顯錯誤。《認定工傷決定書》的后果不能等同于保險責任，且保險條款并未約定以《認定工傷決定書》作為是否符合賠償條件及依據，一審判決以保險合同之外的條件判定上訴人承擔保險責任顯屬錯誤。綜上所述，請求二審法院查明上述基本事實，改判或發回重審。
張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲辯稱：一、季國銳的死亡屬于保險合同的承保范圍，上訴人應承擔保險金賠付責任。季國銳受在出差過程中意外死亡，依照保險合同第四部分保險條款保險責任的約定，季國銳在受雇過程中且從事與本保險單所載明的被保險人的業務工作而遭受意外導致死亡，上訴人應依約承擔保險金的賠付責任。保險合同中約定的責任免除條款并不包括猝死，也不包括上訴人所述非外來的、突發的、非本意的、××的客觀事件。季國銳在出差過程中突然死亡，該死亡系不能為本人或其他人所意料的事件，屬于“意外”的內涵和外延，且保險合同并未將“意外”限定為“外來的、突發的、非本意的、××的”，故季國銳的死亡屬于保險合同的承保范圍，上訴人應承擔保險金的賠付責任。上訴人既未在合同中明確約定“猝死”屬不予賠付情形，也未采取合理的方式提請相關當事人注意“猝死”屬不賠付情形，在雙方對“意外”、“猝死”存在爭議時，依照合同法第三十九條、第四十條、第四十一條的規定，應以不利于上訴人的解釋為準。二、一審判決認定事實清楚，適用法律正確。季國銳在出差工作過程中意外死亡，社保局出具有認定工傷決定書，一審依據上述事實，并結合合同第四部分第四條保險責任中的約定，認定季國銳的死亡符合合同約定并無不當。綜上，請求二審駁回上訴人的上訴請求，依法維持原判。
許繼電氣股份有限公司述稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求二審駁回上訴，維持原判。
張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲向一審法院起訴請求：1、判令被告立即向原告支付賠償保險金20萬元。2、判令被告承擔本案的訴訟費用。
一審法院認定事實：2018年6月26日,被告某保險公司向第三人許繼電氣股份有限公司出具一份《許繼集團有限公司2018年度雇主責任保險合同》,其中投保人為第三人,被保險人為第三人的3059名員工,保險責任為凡被保險人聘用的員工，于本保險有效期內，在受雇過程中（包括上下班途中）從事與本保險單所載明的被保人的業務工作而遭受意外或患××，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據勞動合同和中華人民共和國法律、法規，須承擔的醫療費及經濟賠償責任，保險人依據本保險單的規定，在約定的賠償限額內予以賠付。保險合同另規定了24小時人身意外傷害擴展條款：“茲經合同雙方同意，本保險單的承保時間范圍擴展至保險期間內全天24小時，而不論是否在工作期間。被保險人之雇員在此期間因意外事故而導致的死亡賠償金、傷殘賠償金（或自傷殘發生之日起在180個日內發生死亡）以及因此而引起的意外醫藥費用，保險人承擔賠償責任，但以本保險單明細表中列明的限額為限。”合同同時約定了責任免除條款。被保險人在向保險人申請理賠時，應提交保險單、有關事故證明書、保險人認可的二級以上（含二級）醫療機構出具的醫療證明、醫療費等費用的原始票據及其他投保人、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。保險合同約定保險期限為2018年6月30日0時至2019年6月29日24時，意外事故保險金每人為20萬元。2018年11月19日許昌市人力資源和社會保障局作出豫（許）工傷認字[2018]999號《河南省許昌市認定工傷決定書》，認定2018年10月5日季國銳乘坐高鐵到浙江麗水市出差，10月7日入住麗水市水閣工業園區，10月10日早上7時30分許，同屋同事準備上班呼喚季國銳多次未果，發現異常撥打120急救電話，經麗水市中心醫院確認死亡。根據以上情況，季國銳符合《工傷保險條例》第十五條第（一）項之規定，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。
另查明季國銳的第一順序繼承人為其配偶、其父母、其子，即本案五原告。
一審法院認為,第三人許繼電氣股份有限公司為其員工投保人身意外責任險,被告某保險公司出具保險單,被告和第三人之間的保險合同成立,第三人投保具有保險利益,保險合同合法有效。第三人職工季國銳在出差途中猝死,該死亡被認定為工傷,該工傷由許昌市人力資源和社會保障局出具的《認定工傷決定書》予以證明;團體人身險保險合同約定的保險人的保險責任為因工傷意外事故承擔保險責任,季國銳死亡的事故符合保險合同約定的保險事故,被告某保險公司應當承擔保險責任。被告以猝死不屬于外來因素造成的，××變造成的后果，被告對此不負有支付保險金的義務進行抗辯,該院對被告的該項抗辯不予采納。根據保險合同約定,意外身故保險金為20萬元,被告應當向被保險人季國銳家屬進行賠償,一審法院對原告的訴訟請求予以支持。
依法判決:被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告張X、季X甲、季X乙、季X丙、張X甲支付保險金200000元。案件受理費4300元,減半收取2150元,由被告某保險公司負擔(該款原告已預交,由被告于判決生效之日起十日內直接支付給原告)。
二審中，當事人沒有提交新證據。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，根據訴辯雙方的意見，本院歸納本案的爭議的焦點為：本案是否屬于意外死亡，保險公司是否應予賠償。本案季國銳在從事工作期間猝死，但“猝死”屬于死亡的一種表現形式,而不是死亡原因。本案現有證據不能認定季國銳死亡的主要或直接原因是因身體疾病造成，而從常人對意外死亡的理解，季國銳在工作中死亡應為突發意外導致，可以確認被保險人季國銳死亡屬于雙方合同約定的賠償情形，故上訴人應承擔保險責任。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 孟曉克
審判員 孫根義
審判員 李艷偉
法官助理丁盈盈
二〇二〇年二月十八日
書記員張標