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（2020）閩0802民初448號 保險糾紛 一審 民事 龍巖市新羅區人民法院 2020-03-04

原告：吳XX，男，漢族，住福建省上杭縣。
委托訴訟代理人：謝XX，福建瀛楠律師事務所律師。
委托訴訟代理人：陳X乙，福建瀛楠律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地福建省龍巖市新羅區（城市中心花園）59幢2層，統一社會信用代碼91350800680877XXXX。
主要負責人：林XX，副總經理。
委托訴訟代理人：嘉X，福建寬達律師事務所律師。
被告：龍巖昊源物流有限公司，住所地福建省龍巖市新羅區-02，統一社會信用代碼91350802397247XXXX。
法定代表人：陳X甲，經理。
原告吳XX與被告某保險公司（都邦財保龍巖公司）、龍巖昊源物流有限公司（昊源公司）保險糾紛一案，本院于2020年1月6日受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行審理。原告委托訴訟代理人謝XX以及被告都邦財保龍巖公司委托訴訟代理人嘉X到庭參加訴訟。被告昊源公司經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
吳XX向本院提出訴訟請求：判令都邦財保龍巖公司、昊源公司賠償吳XX醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、鑒定費等經濟損失合計235740.15元，其中先由都邦財保龍巖公司在機動車綜合商業保險限額內賠償吳XX前述經濟損失，不足部分由昊源公司承擔。
事實與理由：吳XX系昊源公司的駕駛員，在該公司中負責運輸貨物。2017年11月10日，吳XX在履行駕駛員職責時從閩ＦXXXXX貨車上摔下。隨后，吳XX立即向清流縣公安局田源派出所報案，并前往清流縣總醫院就診。清流縣總醫院初步診斷吳XX為右脛腓骨骨折、左足跟骨骨折，建議住院治療。同日21時52分，吳XX至福建省上杭縣醫院接受治療，并在該院住院治療24天，期間行左跟骨骨折、右脛腓骨遠端骨折切開復位、鋼板螺釘內固定術。2017年12月4日，吳XX出院，醫囑建議暫先休息4個月，周三下午、周五下午或周六上午返骨科門診復診。2017年12月20日、2018年1月30日、2018年7月5日，吳XX先后至福建省上杭縣醫院復查，并在2019年3月14日入住上杭縣，行左跟骨、右脛腓骨骨折術后切開取鋼板螺釘術，術后予切口換藥等治療。住院8天后，吳XX于2019年3月22日出院，醫囑建議術后第14天拆線，3個月內避免雙下肢劇烈負重活動；門診隨診。吳XX的傷情經過鑒定為三處十級傷殘，誤工期240日，護理期90日，營養期90日。據了解，閩ＦXXXXX號自卸汽車在都邦財保龍巖公司處投保了機動車綜合商業保險，其中機動車車上人員責任保險（駕駛人）的責任限額為200000元并投保了不計免賠險。之后，雙方當事人就吳XX傷后所致經濟損失的賠償事宜無法達成一致意見，吳XX遂具狀法院，請求判如所訴。
都邦財保龍巖公司辯稱，首先，吳XX僅提供“報警回執”而未提交公安機關出具的正式《道路交通事故書》或《事故證明》，其也未向保險公司報案，無法證明本案事故發生的真正原因、事故經過、事故性質以及事故發生之時吳XX的適駕狀態。對此，《中華人民共和國保險法》第二十一條：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。”該法第二十二條規定，保險事故發生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。本案中，本案是否屬于保險理賠范圍無法查清，吳XX應承擔舉證不能的后果。事實上，從福建省上杭縣醫院制作的“出院記錄”內容來看，吳XX入院時間2017年11月10日21時52分，根據入院情況記載，其右小腿活動受限9小時。由此推斷，吳XX受傷時間為2017年11月10日12時許，其報警時間為2017年11月10日14時17分，即事故發生后兩小時。公安機關未向吳XX出具《事故認定書》或《事故證明》的原因極有可能是承辦民警在接到報案后，吳XX已經離開事故現場，事故現場已被破壞。因此，公安機關無法作出《事故認定書》或出具《事故證明》。實際上，從本案事故發生至今將近三年，吳XX從未向保險公司報案，從而導致保險公司喪失查明、確定事故性質的時機，無法檢測吳XX在事發時的生理狀態，對其是否處于適駕狀態無法查清，這也是導致本案事故原因、性質無法查清的原因。
其次，退一步而言，即便都邦財保龍巖公司應承擔保險理賠責任，吳XX訴請中的不合理部分亦應予駁回。（1）醫療費：保險公司對吳XX支出醫療費用52010.25元（清流醫院門診與上杭醫院所花費用）無異議，但對其中非醫保用藥，保險公司不予承擔。（2）誤工費：吳XX所提供的證據不足以證明其在事故發生前的平均工資狀況，故誤工費應按其所主張的175元/天計算醫囑建休的4個月即152天，并應扣除吳XX在2018年2月領取的工資8538元。吳XX現主張按照每天213.5元的標準計算240天的誤工損失，缺乏事實及法律依據。（3）護理費：對于吳XX住院期間的護理費，保險公司無異議，但對于出院后護理費的計算方式，由于吳XX未對出院后的護理依賴程度進行鑒定，故對于出院后的護理費應按部分護理依賴程度，即每天80元（50%的依賴程度）計算，計算的天數為出院后58天。（4）交通費：無異議。（5）住院伙食補助費：該項費用應按照每天30元的標準計算住院期間32天，共計960元。（6）營養費：根據吳XX傷殘等級情況，酌定1000元。（7）殘疾賠償金：無異議。（8）被扶養人生活費：吳XX未提供相應的證據證明其構成喪失勞動能力，故對于被扶養人生活費不應支持。若法院支持該筆費用，鑒于吳XX沒有提供被扶養人在城鎮居住以及就學的證據材料，故被扶養人生活費應按照農村標準計算。（9）鑒定費：該項目不屬于保險賠付范疇。
昊源公司未作答辯。
本院經審理查明以下事實：2013年10月28日，閩ＦXXXXX乘龍ＬＺ3313ＰＥＦ自卸汽車在龍巖市辦理了所有權證，龍巖市新農機汽車運輸有限公司系該車的所有權人。2017年11月1日，龍巖市新農機汽車運輸有限公司將前述車輛轉讓給昊源公司，并在車管部門辦理了所有權變更登記手續。
2017年11月7日，龍巖市新農機汽車運輸有限公司與都邦財保龍巖公司訂立一份機動車綜合商業保險合同，合同約定保險車輛為閩ＦXXXXX乘龍ＬＺ3313ＰＥＦ自卸汽車，該車的行駛證車主為龍巖市新農機汽車運輸有限公司（被保險人），保險人為都邦財保龍巖公司。承保險種包括機動車損失險、機動車第三者責任險、機動車車上人員責任保險等（其中駕駛人保險金額／責任限額200000元）。保險期間2017年11月7日至2018年11月7日。2017年11月7日，都邦財保龍巖公司簽發了保險單。
2017年11月10日14時17份，吳XX向清流縣公安局報警稱“從閩ＦXXXXX貨車上摔下，雙腳受傷”。前述報警回執系清流縣公安局田源派出所在2019年4月3日出具。2017年11月10日，吳XX在清流縣總醫院就診。清流縣總醫院初步診斷吳XX為右脛腓骨骨折、左足跟骨骨折，建議住院治療。2017年11月10日21時52分，吳XX至福建省上杭縣醫院接受治療，并在該院住院治療24天，期間行左跟骨骨折、右脛腓骨遠端骨折切開復位、鋼板螺釘內固定術。2017年12月4日，吳XX出院，醫囑建議暫先休息4個月，周三下午、周五下午或周六上午返骨科門診復診。2017年12月20日、2018年1月30日、2018年7月5日，吳XX先后至福建省上杭縣醫院復查，并在2019年3月14日入住上杭縣，行左跟骨、右脛腓骨骨折術后切開取鋼板螺釘術，術后予切口換藥等治療。住院8天后，吳XX于2019年3月22日出院，醫囑建議術后第14天拆線，3個月內避免雙下肢劇烈負重活動；門診隨診。吳XX的傷情經過鑒定為三處十級傷殘，誤工期240日，護理期90日，營養期90日。吳XX為此支出了鑒定費1800元。之后，雙方就吳XX傷后所致經濟損失的賠償事宜無法達成協議，故而成訟。
另查明，2017年9月30日，吳XX至昊源公司工作，雙方未訂立勞動合同，從事的工作崗位為駕駛員。2018年2月11日，昊源公司向吳XX發放了42天的工資（2017年9月30日至11月10日）8538元。
以上事實，有吳XX提供的機動車綜合商業保險單、機動車輛登記證、昊源物流行車日志、存款明細賬、報警回執、清流縣醫院與上杭縣醫院的病歷資料、司法鑒定意見書、鑒定費發票以及雙方當事人的陳述等證據在案佐證。
本院認為，在保險合同有效期內，合同所約定的保險事故發生后，投保人、被保險人或者受益人應當將出險事實告知保險人。保險事故的發生是保險人進行理賠的前提，而出險通知義務是索賠和理賠的首要環節，是投保人、被保險人以及受益人負擔的主要義務之一。對此，《中華人民共和國保險法》第二十一條：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。”本案中，吳XX向本院提供清流縣公安局田源派出所于2019年4月3日出具的“報警回執”,以此證明本案屬都邦財保龍巖公司的保險賠償范圍。但從該份證據的形式上來看，其形成時間在事故發生一年以后；從內容上來看，其僅體現公安機關接到報警稱吳XX從案涉貨車上摔下雙腿受傷。但是，吳XX是否確實是在履行駕駛員職責時從案涉車輛上摔下受傷，公安機關并未出具認定書或相關證明，且吳XX在受傷后亦未及時通知都邦財保龍巖公司，致使該公司未能至現場查勘定損，收集保存證據材料并進行理算和確定損失數額。同時，吳XX在訴訟中亦無舉證證明都邦財保龍巖公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生。綜上，由于吳XX沒有盡到及時通知義務，導致保險事故的性質、原因以及損失程度等難以確定，都邦財保龍巖公司依法不承擔保險賠償責任。
本案系保險合同糾紛。昊源公司與吳XX是否建立了雇傭關系以及昊源公司是否應承擔雇主責任，系另外一個法律關系框架下的問題，吳XX可憑據另行主張權利，本案不予合并審理。昊源公司經傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟，視為放棄訴訟權利，本院依法缺席審理和判決。
依照《中華人民共和國保險法》第二十一條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十四條規定，判決如下：
駁回吳XX的訴訟請求。
案件受理費4836元，減半收取計2418元，由吳XX負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于龍巖市中級人民法院。
審判員　陳　慶　林
二〇二〇年三月四日
書記員　陳曉芳（代）