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（2019）寧0422民初4381號 保險糾紛 一審 民事 西吉縣人民法院 2020-01-17

原告：馬X甲，住寧夏西吉縣。
委托訴訟代理人：單XX，寧夏奇晟律師事務所律師。代理權限：一般代理。
原告：馬X乙，住寧夏西吉縣。
原告：蘇XX，住寧夏西吉縣。
原告：馬X丙，住寧夏西吉縣。
上列原告馬X乙、蘇XX、馬X丙委托訴訟代理人：馬X甲，住寧夏西吉縣。系馬X乙、蘇XX兒媳，馬X丙母親。代理權限：特別授權。
原告：馬X丁，住寧夏西吉縣。
法定代理人：馬X甲，住寧夏西吉縣。系原告馬X丁母親。
被告：某保險公司，住所地：西吉縣。
負責人：周XX。
委托訴訟代理人：吳X，寧夏蕭關律師事務所律師。代理權限：特別授權。
原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁與被告保險糾紛一案，本院于2019年11月11日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告馬X甲及其委托訴訟代理人單XX、原告馬X乙、蘇XX、馬X丙委托訴訟代理人馬X甲、原告馬X丁法定代理人馬X甲、被告某保險公司委托訴訟代理人吳X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁向本院提出訴訟請求：1.依法判令被告在保險責任限額范圍內支付原告醫療務工津貼300元、住院護理津貼600元、意外傷害醫療保險金5000元、意外傷害身故和殘疾保險金100000元，以上共計105900元；2.本案訴訟費用由被告承擔。訴訟過程中，四原告變更上述第1項訴訟請求中的醫療務工津貼為100元，住院護理津貼100元。事實和理由：2018年11月11日，死者馬志平在被告處投保個人意外傷害保險，保險期限自2018年11月25日00時00分至2019年11月24日24時00分止，受益人為法定受益人，保險費為150元。死者馬志平和被告約定，在保險期內，如若死者馬志平發生意外或者身故，被告將在保險限額內支付收益人醫療務工津貼4500元、住院護理津貼4500元、意外傷害身故和殘疾100000元、意外傷害醫療5000元。合同訂立后，死者馬志平依約向被告支付了150元保險費。2019年9月8日，死者馬志平駕駛三輪農用車行駛至西吉縣時發生翻車事故。當時，死者馬志平被送往西吉縣人民醫院搶救。2019年9月10日，死者馬志平經搶救無效死亡。住院期間，死者馬志平花費醫療費33458.06元。2019年10月11日，原告馬X甲向被告申請理賠，根據被告的要求提交了相應的理賠資料。2019年10月25日，被告向原告馬X甲出具了一份《意外險及健康拒賠通知書》，以死者馬志平無有效行駛證在道路上行駛發生交通事故為由拒絕支付保險金。
綜上所述，此次事故發生在保險合同有效期內，被告有義務在保險責任限額范圍內向原告賠付保險金。被告拒絕賠償的行為既無法律依據，也違反了保險合同的約定，嚴重侵害了原告的合法權益。據此，根據相關法律規定，提起訴訟，請求人民法院依法判決，維護原告的合法權益。
被告某保險公司辯稱，1.投保人馬志平于2018年11月11日為自己投保《平安個人意外傷害保險》保險期間為2018年11月25日零時至2019年11月24日24時止，本保險并特別約定適用條款為《平安個人意外傷害保險條款》、《平安附加意外傷害醫療保險條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》；2.根據保險合同中保險條款的約定，受害人馬志平因駕駛無有效行駛證的機動車發生事故致使自己受害，保險人不承擔保險責任。綜上，請求依法駁回原告的訴訟請求。
本院經審理認定事實如下:原告馬X甲系被保險人馬志平(已亡故)妻子，原告馬X乙、蘇XX系馬志平父母，原告馬X丙、馬X丁系馬志平兒子。2018年11月11日，馬志平在某保險公司為其投保一份平安個人意外傷害保險（B款），合同約定，受益人為法定，醫療誤工津貼為4500元，住院護理津貼為4500元，意外傷害身故和殘疾保險金額100000元，意外傷害醫療保險金額5000元，保險期間為2018年11月25日至2019年11月24日。還特別約定：“1.……；2.……；3.被保險人因意外傷害住院治療，保險公司按1X50元/天額度分別支付醫療務工津貼與住院護理津貼，累計給付天數以90天為限；4.本產品適用條款為《平安個人意外傷害保險條款》、《平安附加意外傷害醫療保險條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》，未盡事宜以條款約定為準。”2019年9月8日，馬志平持B2駕駛證駕駛無有效行駛證的三輪機動車發生單方交通事故受傷，在西吉縣人民醫院住院治療2天后于2019年9月9日經搶救無效死亡，住院期間花去醫療費33458.06元。后，原告馬X甲向某保險公司申請理賠，2019年10月25日，某保險公司以馬志平駕駛無有效行駛證的機動車發生事故為由拒絕理賠。
本院認為，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。馬志平與被告之間簽訂的保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，合法有效、受法律保護。雙方當事人均應按照合同約定行使權利和承擔義務。訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。被告雖提交了保險單和《平安個人意外傷害保險條款》、《平安附加意外傷害醫療保險條款》、《平安附加意外傷害住院收入保障保險條款》，但保險單中僅列明保險合同適用上述保險條款，未列明上述條款具體內容及其免除保險人責任的條款，且保險單與上述保險條款是分離的，被告未提交證據證實其已將上述保險條款送達或者告知馬志平，并就保險條款進行了說明，被告就免責條款已盡到提示說明義務亦未提交其他證據予以證實，故上述條款對馬志平不發生效力。對被告辯稱根據保險合同中保險條款的約定，馬志平因駕駛無有效行駛證的機動車發生事故致使自己受害，屬于免責情形，且其對免責條款已盡到提示說明義務，不承擔保險責任的辯解意見，本院不予采信，被告應當承擔保險賠償責任，按照保險合同的約定支付法定受益人即四原告保險金。四原告主張的保險金，應以實際發生的費用按照雙方約定的計算方式計算，根據合同約定醫療誤工津貼為50元/天X2天=100元、住院護理津貼為50元/天X2天=100元、意外傷害身故和殘疾保險100000元、意外傷害醫療保險5000元，以上共計為105200元。
綜上所述，對五原告要求被告支付其保險金105200元的訴訟請求，本院予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條,《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第十三條第二款，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效后十日內一次性給付原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁保險金105200元；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2418元，減半收取計1209元，由原告馬X甲、馬X乙、蘇XX、馬X丙、馬X丁負擔7元，由被告某保險公司負擔1202元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于固原市中級人民法院。
審判員 馬小梅
二〇二〇年一月十七日
書記員 馬海蓮