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（2019）蘇0282民初13363號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 宜興市人民法院 2020-02-11

原告：沈XX，男，漢族，住宜興市。
委托訴訟代理人：吳XX,宜興市東山法律服務所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地無錫市，統(tǒng)一社會信用代碼91320200836001XXXX。
負責人：尤XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：竇XX，無錫市濱湖區(qū)恒信法律服務所法律工作者。
原告沈XX與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年11月21日立案受理后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告沈XX及其委托訴訟代理人吳XX，被告某保險公司的委托代理人竇XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原告沈XX向本院提出訴訟請求：1、某保險公司支付重大疾病保險理賠款4萬元；2、某保險公司承擔本案訴訟費。事實和理由：沈XX為殘疾人，由宜興市殘疾人聯(lián)合會為其在某保險公司處投保了重大疾病保險，保險期限為2019年6月30日到2020年6月29日。2019年7月，沈XX入院治療，被確診為甲狀腺惡性腫瘤。該疾病屬于重大疾病，根據保險合同，沈XX應當理賠。出院后沈XX到某保險公司處理賠，某保險公司認為沈XX3年前頸部就有腫塊，不是首次發(fā)病，拒絕理賠。為維護其合法權益，故提起訴訟。
被告某保險公司辯稱：投保人宜興市殘疾人聯(lián)合會在其公司投保了團體民生意外傷害保險，其中附加重大疾病保險，限額為每人4萬元。根據重大疾病保險條款第2.1保險責任的約定，被保險人應當是首次發(fā)病并被專科醫(yī)生確診為附加險合同約定的重大疾病，保險人依照保險合同的約定給付重大疾病保險金額。而首次發(fā)病按照條款的約定應當系第一次發(fā)生且未發(fā)病或有任何癥狀，根據沈XX提供的相關歷史資料，沈XX三年前甲狀腺已有結節(jié)，該病癥不符合首次發(fā)病的釋意，所以沈XX的訴請也屬于其公司的保險賠償范圍。綜上，請求法院依法駁回沈XX的訴訟請求。
沈XX向本院提供了殘疾人證、民生意外傷害保險單、病歷資料等證據。某保險公司經質證對前述證據真實性均未提出異議。某保險公司向本院提交了團體民生意外傷害保險投保單等證據，沈XX質證后稱對證據真實性未提出異議，但對證明目的不予認可。
根據當事人陳述和雙方均無異議的證據，本院認定事實如下：
事實一：沈XX肢體殘疾等級為肆級。宜興市殘疾人聯(lián)合會為沈XX在內的本市持證殘疾人向某保險公司投保了團體民生意外傷害保險，保險期限自2019年6月30日起至2020年6月29日止。保險方案包括：重大疾病4萬元、附加觀察期、等待期調整保險條款（取消觀察期、等待期）等內容。附加重大疾病保險條款（2009版）規(guī)定保險受益人為被保險人本人，合同2.1約定，在保險期間內，被保險人首次發(fā)病并被專科醫(yī)生確診為本附加合同項下該被保險人的保險金額給付重大疾病保險金；重大疾病包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞等。合同4.3約定，發(fā)病是指被保險人出現(xiàn)附加合同2.1條所約定的疾病的前兆、癥狀、或異常的身體狀況，或已經顯現(xiàn)足以促使一般普通謹慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護理的病癥。首次發(fā)病是指被保險人第一次發(fā)生并首次被確診患上附加合同約定的重大疾病，并且該疾病在該被保險人獲得被保資格前并未發(fā)病或有任何癥狀；或被保險人第一次接受本附加合同約定的手術，并且在該被保險人獲得被保資格前沒有發(fā)生該手術所治療的疾病或其癥狀。
事實二：2019年7月22日，沈XX在江蘇省江原醫(yī)院住院，經病理診斷患有（甲狀腺左右葉）乳頭狀癌，入院記錄及出院記錄中載明，3年前，沈XX發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有腫塊。對此某保險公司陳述稱該病癥不符合首次發(fā)病釋意中“未有任何癥狀”的約定。沈XX陳述稱：其每次體檢時，只說告知甲狀腺有一點點結節(jié)，沒有單獨去醫(yī)院看過，如果早發(fā)現(xiàn)也不會拖至今日，直到入院才確診為惡性腫瘤。首次發(fā)病是某保險公司單方的理解，其認為首次發(fā)病應該是理解為首次確認為與本案有關的重大疾病暨惡性腫瘤。
本院認為：本案的爭議焦點在于：沈XX是否符合附加重大疾病保險條款約定的可以賠付首次發(fā)病的情形。對此本院認為，一方面，根據保險法規(guī)定，保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料，說明保險金請求權人需要提出相應的證據證明發(fā)生了保險事故，其需盡初步的證明義務。本案中，原告沈XX提供的證據證明了其在本案所涉保險合同約定的保險期間內被權威的醫(yī)療結構確診患有重大疾病，由于甲狀腺結節(jié)腫塊系常見現(xiàn)象，與惡性腫瘤存在重大的區(qū)別，沈XX作為一個正常的民事行為主體，在無其他癥狀的情形下并無惡意規(guī)避確診的行為，其在確診后也立即積極進行了治療，反應與其個體知識結構及大眾認知水平相適應，故不應對其的醫(yī)療知識過于苛求，從而導致本案所涉的具有公益性的殘疾人民生意外傷害保險失去應有的實質意義，應當認定沈XX的首次發(fā)病處于本案所涉保險合同的保險期間內，符合理賠的相應條件。退一步說，對于如甲狀腺癌等特殊重大疾病的首次發(fā)病，某保險公司具有專業(yè)的經驗和技術優(yōu)勢，應對其進行詳細的說明及提示，現(xiàn)雙方對首次發(fā)病的條款產生了合理爭議，應當作出有利于被保險人的解釋。綜上，現(xiàn)沈XX起訴要求某保險公司承擔重大疾病保險款4萬元的訴請，于法有據，本院予以支持。
依照《中華人民共和國合同法》第八條、中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第三十條之規(guī)定，判決如下：
某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內給付沈XX4萬元。
本案案件受理費減半收取400元，由某保險公司負擔，該款已由沈XX墊付，沈XX同意其預交的訴訟費用由某保險公司其直接支付，本院不再退還，由某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內向沈XX支付。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省無錫市中級人民法院，同時根據《訴訟費用交納辦法》的有關規(guī)定，向該院預交上訴案件受理費。
審判員　　陳豪
二〇二〇年二月十一日
書記員　　劉璐