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（2019）蘇13民終5194號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宿遷市中級人民法院 2020-02-05

上訴人（原審原告）：孟XX，女，住廣西南寧市。
法定代理人：韋X，女，住址同上。
委托訴訟代理人：王XX，江蘇祥盛律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地江蘇省宿遷市宿城區。
負責人：魏X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：張X，該公司員工。
上訴人孟XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服沭陽縣人民法院（2019）蘇1322民初7427號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月3日立案受理后，依法組成合議庭審理本案，并于2020年1月7日組織雙方當事人進行了公開聽證。上訴人孟XX委托訴訟代理人王XX到庭，被上訴人某保險公司委托訴訟代理人張X到庭。本案現已審理終結。
孟XX上訴請求：撤銷一審判決，改判某保險公司賠償意外傷害保險金600000元；訴訟費由某保險公司負擔。事實和理由：1.生效行政判決認定，無法確切證明孟某系因工死亡的事實，該認定內容是基于孟XX證據不充分的前提下才無法認定孟某的死亡系因工死亡，但孟某與宿遷市德建建筑工程有限公司（以下簡稱德建公司）存在勞動關系的事實并未否認，此勞動關系系客觀事實，不容置疑。同時是否因工死亡與是否予以保險賠償并不是必然因果關系。根據保險合同約定，只要孟某的死亡構成意外事故，某保險公司即應按合同約定賠償孟XX的損失。2.保險合同第5條已約定了理賠范圍，包含意外事故。所為意外事故，是指突然發生的、出人意料的意外事件。本案中，孟某的死亡是在工地現場，死亡原因是墜樓的意外事故，死亡時間是在看管材料的時間。在排除他殺和自殺的可能性的情況下，孟某的死亡完全符合意外事故的認定，符合保險合同的理賠范圍。同時也駁斥某保險公司提出的保險合同第7條的約定內容。
某保險公司二審辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回孟XX的上訴請求。1.一審中，根據孟XX提交的證據及相關判決文書，可以認定孟某系非工作期間發生事故，不予認定為工傷，一審法院對孟某不屬于因工死亡的事實已作出認定，且保險合同第7條第7款約定，被保險人在非工作期間，或在非施工現場以及非合同約定的區域內發生意外傷害事故，屬于“期間除外”，保險公司責任免除；2.根據保險合同第5條規定，一審中孟XX提供的證據均無法證實孟某屬于保險責任范圍內的意外事故。田某建向一審法院提出訴訟請求：1、判令陳某1返還田某建股權轉讓款127637.9元；2、陳某1負擔案件訴訟費用.
孟XX向一審法院提出訴訟請求：判令某保險公司賠償意外傷害保險金600000元；訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院經審理認定事實：
孟某系德建公司的工人。2016年6月26日下午五時許，孟某從外地乘車到沭陽縣楓景工地，當晚與工友陳某2住在工地15號樓儲藏室（未完工）。次日凌晨2時許，陳某2發現孟某墜入15號樓電梯井并隨即報警，沭陽縣公安局接警后到達現場，發現孟某已死亡。
2016年4月1日，德建公司購買某保險公司承保的建筑工程團體人身意外傷害保險（以下簡稱人身意外傷害保險）、建筑工程團體意外傷害醫療保險（保險單號:6614231111520160000002），其中約定，建工項目名稱：江南楓景小區未完工的土建部分、室內安裝以及小區綠化施工，人身意外傷害保險每人保險金額600000元，保險期間自2016年4月2日零時起至2016年7月10日二十四時止。投保人德建公司在投保人聲明事項欄蓋章確認，其中約定，“…各被保險人皆全日正常在職工作…”。
天安保險公司人身意外傷害保險條款約定，第五條保險責任，在本保險合同保險責任有限期間內，被保險人在中華人民共和國境內（不包括港、澳、臺地區）合同約定的建筑工程施工現場內，從事施工管理、技術指導、工程作業等工作，或在施工期間本保險合同約定的生活區域（含被保險人從生活區域至施工現場途中）所遭受的意外事故導致身故殘疾的，保險人依據投保人選擇的保險責任，按照下列約定給付保險金…。第七條期間除外，被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、殘疾的，保險人業不承擔給付保險金責任：（七）被保險人在非工作期間，或在非施工現場以及非合同約定的區域內發生的意外傷害事故。
2016年7月25日，德建公司向沭陽縣人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，要求認定孟某為因工死亡。2016年9月22日，沭陽縣人力資源和社會保障局作出沭人社不認字[2016]第003號《不予認定孟某所受傷害為工傷的決定書》，不予認定孟某為因工死亡。德建公司不服認定，向宿遷市宿城區人民法院提起行政訴訟，2017年3月24日，該院作出（2016）蘇1302行初259號行政判決，判決主要內容包括撤銷沭陽縣人力資源和社會保障局作出的沭人社不認字[2016]第003號《不予認定孟某所受傷害為工傷的決定書》。沭陽縣人力資源和社會保障局不服判決，向本院提起上訴，2017年7月31日，本院作出（2017）蘇13行終89號行政判決，認定無法確切證明孟某系因工死亡的事實，判決撤銷江蘇省宿遷市宿城區人民法院（2016）蘇1302行初259號行政判決；駁回德建公司對沭陽縣人力資源和社會保障局的訴訟請求。
一審法院認為，對于保險合同的成立及生效，德建公司與某保險公司簽訂建筑工程團體人身意外傷害保險合同，該保險合同依法成立并生效，予以確認。當事人應當按照約定全面履行自己的義務。對于保險責任的免除，人民法院生效的行政判決認定，無法確切證明孟某系因工死亡的事實。孟XX提供的證據不足以證明某保險公司應按照保險合同的約定承擔保險責任。根據責任免除條款，孟某在非工作期間發生意外傷害事故導致死亡，某保險公司不承擔賠償責任。根據查明的事實，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第二款、第二十三條第一款、第四十二條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，一審法院判決：駁回孟XX的訴訟請求。案件受理費9800元減半收取4900元（孟XX預繳4900元），由孟XX負擔4900元。
二審中，各方當事人均未提供新的證據。
雙方當事人對一審查明的事實均無異議。
經雙方當事人確認，本院歸納二審爭議焦點為：孟某是否是在工作期間發生意外事故，某保險公司是否應承擔保險賠償責任。
本院認為，孟某系在非工作期間發生意外事故，屬人身保險合同第七條“期間除外”第（七）規定的責任免除事由，某保險公司不應承擔保險賠償責任。理由如下：第一，根據已生效判決文書所認定的事實，孟某發生事故后，就孟某是否是受德建公司安排從事夜間巡查這一問題，其工友陳某2和周某在接受公安機關調查時所作的陳述和之后在工傷認定過程中接受沭陽縣人力資源和社會保障局調查時所作的陳述前后明顯矛盾，德建公司并未作出合理解釋，而從所作陳述的前后時間及利害關系看，結合孟某系事發前一天下午五點多從外地乘車到事故發生工地的事實，陳某2和周某在公安機關調查時稱孟某系初次來到涉案工地且還未開始工作就出事更為可信，孟某系在非工作期間發生意外事故。第二，在德建公司與某保險公司簽訂的人身意外傷害保險投保單上，在投保人聲明事項中，某保險公司已對該部分內容加黑加粗，且著重強調保險責任和責任免除，德建公司亦在此加蓋公章，故某保險公司已對“責任免除”條款作出足以引起德建公司注意的提示和說明，盡到了提示說明義務。孟某在非工作期間發生事故導致身亡，屬于人身保險合同第七條“期間除外”的第（七）規定情形，某保險公司應依約免除賠償責任。
綜上，孟XX上訴理由不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9800元，由上訴人孟XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　朱　庚
審判員　　仲召虎
審判員　　吳雪林
二〇二〇年二月五日
法官助理　　翟小娜
書記員　　朱　蕾