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（2020）魯06民終12號 人身保險合同糾紛 二審 民事 煙臺市中級人民法院 2020-01-13

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地濟南市高新區。
負責人：高XX，經理。
委托訴訟代理人：蓋XX，山東齊魯（煙臺）律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：甲。
法定代理人：乙，男，漢族，農村居民，住址同上，系被上訴人甲的父親。
委托訴訟代理人：唐XX，山東光州律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人甲人身保險合同糾紛一案，不服山東省萊州市人民法院（2019）魯0683民初5005號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月2日立案后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，依法改判或發回重審；2.一、二審的訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：1.一審法院對事實認定錯誤，上訴人與被上訴人雙方簽訂的保險合同中約定，被上訴人投保的是中端住院醫療保險，應當到上訴人指定的境內二級以上具有符合有關醫療管理規定設置標準的醫療設備，并且能夠提供24小時有合格醫師管理規定等服務的醫療機構，被上訴人擅自到私人診所進行治療，違反合同約定。根據雙方的保險合同約定，上訴人不負賠償責任。上訴人已取得原始投保單，證實上訴人盡到向被上訴人的說明義務，被上訴人違反免責條款的規定，上訴人不負賠償責任。2.一審法院判令上訴人承擔訴訟費、鑒定費，有失公平。上訴人本著讓保險責任賠付事故受害者的意識，主動與被上訴人商談賠償事宜，但被上訴人自行訴訟，相關費用應由其自行承擔。被上訴人提交的司法鑒定意見書系其單方訴前鑒定，該鑒定并未經過上訴人同意。產生的司法鑒定報告既然作為其證據的核心，應由其自行承擔鑒定費。鑒定費、律師費、訴訟費不在保險賠償范圍內，不予認可。
被上訴人甲答辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，要求駁回上訴，維持一審判決。
一審原告甲向一審法院起訴請求：請求人民法院依法判令被告給付原告保險金33814.49元，訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實如下：2018年3月29日，原告母親董曉華作為投保人，以原告甲、原告的姐姐劉聰慧、董曉華三人分別為被保險人在被告處投保“天地關愛百萬醫療(2017家庭版)”保險，保險期間自2018年4月2日起至2019年4月1日止。“天地關愛百萬醫療(2017家庭版)”保險包括公共交通意外傷害—飛機險，保險金額100萬元，公共交通意外傷害—輪船險，保險金額10萬元，公共交通意外傷害—火車險，保險金額10萬元，公共交通意外傷害—汽車險，保險金額10萬元，中端住院醫療責任保險，保險金額300萬元。2018年12月3日，原告在家中不慎被熱水燙傷。當晚原告到青島君良燒傷醫院住院治療，共計住院治療14天，花費醫醫療費33808.99元、病歷復印費5.50元，共計33814.49元。青島君良燒傷醫院為治療燒燙傷的專科二級醫院。原告受傷后向被告公司報案，并向被告公司業務員董麗華索要投保的相關材料，董麗華于2019年1月9日將“天地關愛百萬醫療(2017家庭版)”保險單以及中端住院醫療保險條款通過QQ郵箱發送給原告父親乙。被告為原告出具的保險單除載明被保險人信息、保險種類及保險金額外，特別約定欄第一條載明“本保單所有共同被保險人共用免賠額1萬，所有醫療保險責任共用免賠額，所有共同被保險人在中國大陸境內二級及以上社保定點醫療機構住院治療而發生的合理且必要的個人支付醫療費用，經社保統籌報銷后，保險人對剩余醫療費用扣除年免賠額1萬元后按100%給付保險金”；第二條載明“本保單有100萬家庭公共保額，每個共同被保險人用完本人的醫療責任保險額度后，可啟用家庭公共保額，公共保額累計用完100萬元則該項責任終止”；第三條載明“任一共同被保險人未以有社保身份就醫并結算的，在中國大陸境內二級及以上社保定點醫療機構住院治療而發生的合理且必要的醫療費用，保險人對于其中60%的部分，扣除年先賠額后給付保險金”。第四條載明“無社保的被保險人不得購買本保險，若發現被保險人無社保，則保險人有權解除該被保險人的保險合同且不承擔合同解除前的保險責任”。中端住院醫療保險條款關于住院醫療保險責任約定：在保險期間內，被保險人遭受意外或者自本合同生效之日起經過三十日的等待期后(在身體健康的條件下連續續保的或者本合同另有約定的不在此限)患××，并經保險人指定或者認可的醫療機構診斷必須接受住院治療，由此發生的需要個人支付的、醫學必需的醫療費用(以下簡稱“合理醫療費用”)，保險人根據本合同的約定，按照“(合理醫療費用-免賠額)×給付比例”計算給付住院醫療保險金。住院醫療費用包括床位費、膳食費、護理費、重癥監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。審理中，原告認可甲沒有辦理基本醫療保險，被告認可原告出險后并未因原告無社保而解除與原告之間的保險合同。
本案雙方爭議焦點為保險單特別約定欄中免除保險人責任的內容在董曉華投保前被告是否向其履行了提示和明確告知義務。原告主張，原告的父親乙與被告工作人員董麗華系朋友關系，2017年時董曉華為自己及劉聰慧通過董麗華在被告處投保人身保險，2018年董曉華再次通過董麗華為其自己、原告以及原告的姐姐劉聰慧投保了“天地關愛百萬醫療(2017家庭版)”保險，并將保險費交給了董麗華，董麗華收取保險費后稱之后將保險合同交付，但直至原告出險也未交付，保險單及保險條款是在原告發生意外事故后被告才給付原告，投保人董曉華投保前對于免除保險人責任的內容并不知情，被告也未就上述內容告知原告。被告主張已就免除保險人責任的內容在投保人投保前進行了提示與明確告知，對其主張未提供證據證實。
一審法院認為，投保人董曉華以原告、原告的姐姐劉聰慧以及董曉華本人向被告投保“天地關愛百萬醫療(2017家庭版)”保險，被告收取保險費后，該人身保險合同成立有效。在保險期間原告意外受傷，被告應當承擔保險責任。雖然被告為原告出具的保險單特別約定欄載明被保險人共用免賠額1萬元，保險人對醫療費用扣除免賠額1萬元后按100%賠付保險金，被保險人未以有社保身份就醫結算，保險人對于其中60%的部分，扣除免賠額后給付保險金，對上述免除保險人責任的內容，被告在投保人投保前并未履行提示及明確說明義務。根據我國《保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未做提示說明的，該條款不產生效力”之規定，上述約定不產生法律效力，被告應當全額賠付原告所支出的醫療費33808.99元。青島君良燒傷醫院為治療燒燙傷的二級專科醫院，被告以該醫院為私立醫院，原告就醫不符合合同約定為由不予賠付的抗辯理由不能成立。原告所支出病歷復印費5.50元，不屬于醫療費用范圍，對該費用被告不應承擔。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條之規定，一審法院于2019年10月25日判決：被告某保險公司賠付原告甲保險金33808.99元，限判決生效后十日內付清。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費645.36元，減半收取322.68元，由被告負擔。此款原告已交納，限被告某保險公司于判決生效后十日內將322.68元款直接給付原告甲。
二審中，當事人未提交新證據，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，被上訴人甲傷后到青島君良燒傷醫院所進行了醫療是適當的。上訴人以該醫院為私立醫院、被上訴人違反合同約定為由主張不承擔賠償責任，證據不足，一審法院未予支持并無不當。一審案件受理費減半收取并由上訴人承擔符合相關規定，本院不予調整。
綜上，上訴人的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費645.36元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　劉　騰
審判員　楊忠霞
審判員　付景波
二〇二〇年一月十三日
書記員　楊風華