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（2019）渝0108民初11255號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市南岸區人民法院 2019-09-29

原告：重慶黎慰廣告材料有限公司，住所地重慶市南岸區-6號（僅限于行政辦公、通訊聯絡），統一社會信用代碼91500108MAXXX7WC3J。
法定代表人：王X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：趙XX，重慶合縱律師事務所律師。
委托訴訟代理人：卓X，重慶合縱律師事務所實習律師。
被告：某保險公司，住所地上海市黃浦區-5樓，統一社會信用代碼91310000080013XXXX。
法定代表人：歐XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：喬XX，上海國年律師事務所律師。
原告重慶黎慰廣告材料有限公司（以下簡稱黎慰公司）與被告保險合同糾紛一案，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理，原告黎慰公司的委托訴訟代理人趙XX、卓X到庭參加訴訟、被告某保險公司經本院依法送達傳票傳喚無正當理由未到庭參加訴訟，本院依法進行缺席審理。本案現已審理終結。
黎慰公司向本院提出訴訟請求：1.某保險公司賠付黎慰公司雇主責任保險金35611.11元（其中包括醫療費30000元、誤工費3811.11元、律師費1800元）；2.訴訟費由某保險公司承擔。訴訟過程中，黎慰公司自愿放棄部分訴訟請求，并將第1項訴訟請求變更為某保險公司賠付黎慰公司雇主責任保險金31800元（其中包括醫療費30000元、律師費1800元）。事實和理由：2018年5月18日，黎慰在某保險公司處購買了雇主責任險（保險單號：XXXX），并簽訂了保險合同，約定黎慰公司在某保險公司投保雇主責任險，被保險人是黎慰公司，保險期間為一年，自2018年5月19日起至2019年5月18日止，首次總投保人數為17人，其中制作安裝工人8人，內勤文員普工9人，首次投保總保費6820元，賠償項目包括：死亡賠償金、傷殘賠償金、醫療費用、誤工費。合同簽訂后，黎慰公司按約支付了保費。2018年11月19日，黎慰公司的一名制作安裝員工楊玉龍于上班期間，在用電鋸切割燈箱材料過程中，不慎劃傷右手中指和小指，當即感到傷口疼痛劇烈，傷口出血不止，遂就近前往重慶市第五人民醫院就診。經該院查看，楊玉龍被告知該院無法處理，要求楊玉龍轉至重慶紅樓醫院手外科進行就醫治療。隨后楊玉龍到重慶市紅樓醫院大渡口分院手外科進行專業治療。經診斷，楊玉龍右手切割傷為右中環指骨折并血管神經肌腱關節囊韌帶損傷和右小指血管神經肌腱損傷，以及右食指皮膚裂傷。楊玉龍于2018年11月19日入院，經治療，于2018年12月14日出院。黎慰公司在員工楊玉龍出院后，于2019年2月18日向某保險公司提交了雇主責任險索賠通知書，但被某保險公司拒絕賠付，黎慰公司遂于2019年4月30日訴至本院，要求判如所請。
某保險公司未到庭參加訴訟，但在開庭前向本院提交了書面的答辯狀，其辯稱：1.黎慰公司提供的證據不能證明在承保期內發生了保險事故，保單責任不成立；2.某保險公司規定了部分除外責任，該除外責任同保險法規定一致，即便保單沒有規定，那么根據法律規定也應除外，黎慰公司應當證明其發生的事故不屬于保單及保險法規定的除外責任；3.保單中明確且多處釋義意外事故，黎慰公司的證據不能證明其發生了保單規定的意外事故，故應當依法承擔不利的法律后果；4.即使保險事實屬實，則黎慰公司關于員工受傷入院治療，未按保單規定選擇約定的醫院治療，根據保單規定該保單責任也不成立，保險人不應承擔賠償責任。
經審理查明：2018年5月18日，黎慰公司在某保險公司處投保了雇主責任險，即日某保險公司簽發了《雇主責任保險保險單》，約定：1.投保人為黎慰公司、被保險人為黎慰公司；2.保險期限為：2018年5月19日零時起至2019年5月18日二十四時止；3.首次投保總保費為6820元；4.首次投保人數為17人，其中制作安裝工人8人，人均保費542元，內勤文員普工9人，人均保費276元；5.保障方案--制作安裝工人載明職業類別范圍為1-5類，其雇主責任主要條款包括：每人每次事故賠償限額330000元，每人累計賠償限額330000元，其中：醫療費用每次事故賠償限額30000元，累計賠償限額30000元，賠付比例100%，每次事故絕對免賠額100元。雇主責任險人員名單中載明有楊玉龍，其職業類別屬于五類，保險方案為制作安裝工人；6.本保單指定醫院范圍為：衛生部規定的大陸境內二級及二級以上公立醫院或保險人認可的醫療機構，但不包括以下地區的醫療機構：北京市平谷區、密云縣、懷柔區的所有醫療機構，四川省宜賓市的所有醫療機構、四川省雅安市雨城區人民醫院、四川省雅安市第二人民醫院、天津濱海、靜海地區醫院。
該保險合同保險條款第三條約定，在保險期內，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險單所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業病所致傷殘或死亡，符合國務院頒布的《工商保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定賠償；第四條約定，保險事故發生后，被保險人因保險事故而被提起仲裁或者訴訟的，對應由被保險人支付的仲裁或訴訟費用以及事先經保險人書面同意支付的其他必要的、合理的費用，保險人按照本保險合同約定也負責賠償；該保險合同保險條款第五、六、七條對責任免除條款進行了約定。爾后，黎慰公司按約繳納了保險費。
2018年11月19日9時許，黎慰公司職工楊玉龍在公司車間操作切割機切割材料時，被切割機割傷右手。楊玉龍于受傷當日10時前往重慶紅樓醫院大渡口分院進行住院治療，于2018年12月14日辦理出院手續，實際住院24天，出院診斷為：右手切割傷：1.右中環指骨折并血管神經肌腱關節囊韌帶損傷；2.右小指血管神經肌腱損傷；3.右食指皮膚裂傷。另出院醫囑載明：楊玉龍需休息1個月。2018年12月14日，黎慰公司代楊玉龍向重慶紅樓醫院有限公司大渡口分公司繳納了醫療費35321.56元。
重慶市南岸區人力資源和社會保障局于2019年4月22日作出《認定工傷決定書》，認定：楊玉龍于2018年11月19日受到的傷害，符合《工商保險條例》第十四條（一）項之規定，屬于工傷認定范圍，予以認定為工傷。
另查明，黎慰公司于2018年11月19日向某保險公司報案，某保險公司收到報案及理賠申請材料后，作出理賠通知書，載明：鑒于根據黎慰公司本次提供申請資料，楊玉龍2018年11月19日就診的重慶紅樓醫院大渡口分公司非合同約定之醫療機構，拒絕給付保險金。
2018年2月26日，黎慰公司與楊玉龍簽訂《員工勞動合同》，約定楊玉龍從2018年2月26日起在黎慰公司處工作，工作期限1年，黎慰公司每月25日前以貨幣形式支付楊玉龍勞務報酬，標準為2000元/月或董事會擬定的標準額執行，雙方對勞務報酬的其他約定為按業績的1%發放業績。黎慰公司于2018年7月21日向楊玉龍發放2018年6月的工資3116元，于2018年8月21日向楊玉龍發放2018年7月的工資3052元，于2018年9月20日向楊玉龍發放2018年8月的工資3999元，于2018年10月20日向楊玉龍發放2018年9月的工資4381元。訴訟中，黎慰公司主張其在2018年11月向楊玉龍發放工資3811元，于2018年12月發放工資5000元，于2019年1月發放工資5000元，但未舉示相應證據予以證明。
此外，因本案訴訟，黎慰公司與重慶合縱律師事務所簽訂《民事委托合同》，約定由該所代理黎慰公司參加訴訟，黎慰公司因此向該所交納了律師費1800元。
以上事實有，《雇主責任保險保險單》、保單明細表、雇主責任險人員名單、雇主責任保險條款、《認定工傷決定書》、往來郵件記錄打印件、住院病歷、住院結算單、重慶增值稅普通發票、員工勞動合同、付款憑證以及當事人的陳述在卷為證，足以認定。
本院認為，黎慰公司向某保險公司投保了雇主責任險，某保險公司向黎慰公司簽發了制式雇主責任險保險單，對雙方的權利義務等內容進行了約定，其內容不違反法律、行政法規的禁止性規定，該保險合同成立且合法有效，對雙方均具有法律約束力。黎慰公司投保后向某保險公司支付了保險費，某保險公司按照約定的時間開始承擔保險責任。雙方的爭議焦點為：1.楊玉龍受傷的事故是否屬于本案所涉雇主責任險中約定的保險事故，該事故是否屬于應當免除保險人責任的情形；2.楊玉龍未到保單約定的醫院進行治療，某保險公司應否承擔保險責任。
焦點1，關于楊玉龍受傷的事故是否屬于本案所涉雇主責任險中約定的保險事故，該事故是否屬于應當免除保險人責任的情形的問題。楊玉龍系黎慰公司的工作人員。根據黎慰公司舉示的住院病歷和《認定工傷決定書》可以看出，楊玉龍受傷于2018年11月19日9時許，發生于涉案雇主責任險保險單約定的保險期間之內，楊玉龍系在黎慰公司車間內操作切割機切割材料時，被切割機割傷右手導致受傷，該事故屬于雇主責任險中約定的意外事故，且不屬于保險條款中約定的責任免除的情形，也無證據證明某保險公司針對該免責條款對黎慰公司盡到了提示和說明義務，故楊玉龍受傷的事故不屬于應當免除保險人責任的情形，黎慰公司在楊玉龍受傷后，按照合同約定向某保險公司進行了報案，某保險公司應當按照保險合同的約定向黎慰公司進行理賠。
焦點2，關于楊玉龍未到保單約定的醫院進行治療，某保險公司應否承擔保險責任的問題。《雇主責任保險保險單》約定：本保單指定醫院范圍為：衛生部規定的大陸境內二級及二級以上公立醫院或保險人認可的醫療機構，但不包括以下地區的醫療機構：北京市平谷區、密云縣、懷柔區的所有醫療機構，四川省宜賓市的所有醫療機構、四川省雅安市雨城區人民醫院、四川省雅安市第二人民醫院、天津濱海、靜海地區醫院。因雙方并未對未在指定醫院范圍內就醫的法律后果作出約定，某保險公司關于未在指定醫院治療應當免除保險人的保險責任的辯解缺乏事實依據，且無證據證明某保險公司就未在指定醫院就醫則免去保險人的保險責任的免責事由向投保人黎慰公司盡到提示和說明義務，對某保險公司的該項辯稱不予采納，某保險公司應當在保單約定的限額內對黎慰公司所負楊玉龍的經濟賠償責任承擔賠償責任。
楊玉龍受傷后，黎慰公司代為繳納的醫療費35321.56，應當視為黎慰公司已承擔的雇主賠償責任，因《雇主責任保險保險單》約定，每次事故賠償限額30000元，每次事故絕對免賠額100元，黎慰公司僅在本案中主張醫療費保險金30000元符合合同約定，該保險金亦不屬于某保險公司已向黎慰公司盡到提示和說明義務的免責條款的范圍，依法應當予以支持。
此外，關于黎慰公司主張的律師費，因缺乏合同和法律依據，本院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十條、第十三條、第十四條、第十八條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十四條之規定，判決如下：
一、某保險公司于本判決生效之日起十日內向重慶黎慰廣告材料有限公司支付醫療費保險金30000元；
二、駁回重慶黎慰廣告材料有限公司的其他訴訟請求。
若某保險公司未按本判決指定期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費690元，減半收取345元（重慶黎慰廣告材料有限公司已預交690元），由重慶黎慰廣告材料有限公司負擔70元，由某保險公司負擔275元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。雙方當事人在法定上訴期內均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發生法律效力，當事人應自覺履行判決的全部義務。一方不履行的，自本判決內容生效后，權利人可以向人民法院申請強制執行。申請執行的期限為二年，該期限從法律文書規定履行期間的最后一日起計算。
審判員　羅陽清
二〇一九年九月二十九日
法官助理　周佳俊
書記員　張貴瓊