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（2019）云07民終331號 人身保險合同糾紛 二審 民事 麗江市中級人民法院 2019-05-21

上訴人（原審原告）:夏XX，男，漢族，現年50歲，云南省華坪縣人，農民，住華坪縣。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。（以下簡稱某保險公司）
住所地：華坪縣中心鎮華興社區。
負責人：張X，職務：經理。
上訴人夏XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服華坪縣人民法院（2019）云0723民初22號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月21日受理后，依法組成合議庭，對本案不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人夏XX上訴請求：一、請求中級人民法院依法撤銷（2019）云0723民初22號民事判決，重新改判。二、案件受理費由被上訴人承擔。事實及理由：一、一審判決認定事實不清，適用法律錯誤。在被上訴人出售保險給上訴人時，被上訴人未對上訴人告知保險條款附件內容，將該文件作為合同副本移交給上訴人，雙方并未共同確認，故此，一審判決嚴重損害上訴人的合法權益；二、一審法院認定保險理賠金額計算方式是嚴重錯誤的，其判決結果嚴重侵害了上訴人的合法權益。綜上所述，請求二審法院依法查明事實予以改判。
被上訴人某保險公司提出答辯：一、一審法院認定事實清楚，證據充分，判決公平、公正。上訴人在上訴狀中的上訴請求無法成立，本案是保險合同糾紛，答辯人并非侵權人，上訴人按照侵權損害糾紛中的標準來主張權利，沒有事實和法律依據，且答辯人的按傷殘程度比例給付保險金屬于保險行業的商業慣例，也符合保監會的政策要求，不屬于保險法規定的免責條款。對于上訴人的損失，其既可依據侵權事實向接受勞務者主張人身損害賠償，但侵權之債請求權和合同之債請求權源于不同的法律關系基礎，上訴人選擇以合同之債提起本案訴訟，則其享有的賠償請求權應以保險合同約定的賠償責任為限，其侵權之債在保險合同中主張顯然不符合法律規定。保險人因第三者的行為而發生死亡，傷殘成者族病等保險事故的，保險人向被保險人或受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求。也就是說受害人在購買有商業意外保險的情況下，可以享受到雙重賠償，受害人可以選擇侵權之債請求權和合同之債請求權。如果不論請求權基礎而全部按照上訴人的要求來賠償，那么上訴人如果再主張侵權之債又該如何賠償，明顯不符合法律規定，同時也將帶來更大的社會道德風險。二、答辯人的按傷殘程度比例給付保險金也不屬于免責條款。《給付比例表》是中國保險行業協會與中國法醫學會聯合發布、國務院保險監督機構明令各保險公司采用的商業意外保險中殘疾給付的行業標準。《保險法解釋(二)》第九條規定的“比例賠付”是指保險公司不按實際損失全額承擔賠償責任，而是按照實際損失乘以保險金額與保險價值的比例承擔賠償責任。《給付比例表》約定在案涉保險合同的保險責任條款中，明確保險人承擔責任的范圍是“被保險人如因意外傷害致身體殘疾”承擔責任的標準，不屬于免除或者減輕保險人責任的條款。該約定將被保險人傷殘程度的重與輕和保險人給付保險金的多與少相對應，是兼顧被保險人利益的同時合理分擔各方權利義務的約定。該比例給付并未在答辯人承擔保險責任的范圍內減輕或排除其應當承擔的風險與損失，不屬于《保險法解釋(二)》第九條規定的“比例賠付或者給付”，不應當認定為免除保險人責任的條款。保險合同的核心是風險的分擔，保險合同的訂立應兼顧投保人與保險人的利益。中國保險監督管理委員會下發的《中國保險監督管理委員會關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》確立了“保險公司應科學劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比及“中國保險行業協會研究制定傷殘程度評定與保險金給付比例標準，供保險公司使用”的比例給付原則，該給付比例標準系費率厘定，條款制定的基礎，已存在多年且反復使用，在保險行業內客觀上形成了商業慣例，應予尊重，案涉《個人人身意外傷害保險條款》據此將被保險人傷殘程度與保險人承擔的保險責任相對應，約定在不同傷殘程度下的不同贈付額度，體現了合理分擔事故損失的商業保險賠償原則，該約定不屬保險人在需要承擔的保險責任范圍內免除自身責任的情形，不能以保險人根據傷殘程度按比例賠付時未盡到提示和明確說明義務作為認定條款無效的依據。三、涉案人身保險單明確記載“根據投保人的申請，本公司在投保人繳付保費后，按本保險條款及所附批單列明的事項，承擔保險貴任，特立本保單，投保人及被保險人信息”在承保責任部分，個人人身意外傷害保險(13版)的總保額是10萬元，保險人承擔保險責任的依據為保險條款，總保額并非上訴人所有的損失都納入賠償金額。在雙方的保險單上都已經列明根據保險條款的約定來承擔賠償責任，保險條款應為合同的組成部分并交付給投保人，考慮到按比例賠付是保險公司的商業慣例及并非格式條款，故沒有作解釋說明，也沒有要求投保人簽字認可，至于上訴人提出的個人人身意外傷害保險(13版)不是庭審提交的個人人身意外傷害保險(2013版)，更是沒有任何依據，所有的保險條款均需要經過保險監督管理委員會的批準并向社會公布，上訴人也沒有拿出所謂的個人人身意外傷害保險(13版)條款，實際上也不存在該條款，應當以個人人身意外傷害保險(2013版)為準。根據保險條款第十條第二款殘疾保險責任約定“被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》(中保協發(2013)88號)所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日的身體情況進行鑒定，并據此給付殘疾保險金。四、參照一審中答辯人提交的各地區法院的判決，相關法院都將傷殘按比例給付不認定是免責條款并支持保險公司的請求。因此上訴請求不能得到支持。一審法律程序合法，認定事實精準，請法庭維持一審判決。
原審原告夏XX向一審法院提出訴訟請求：一、判令被告根據人身保險合同的約定支付原告保險金55123.2元，其中個人人身意外傷害保險金54024元[包括住院期間伙食補助費2300元（23天×100元/天）、護理費7200元（60天×120元/天）、誤工費18000元（150天×120元/天）、營養費1800元（30天×60元/天）、后期治療費4000元、傷殘賠償金19724元（9862元×20年×10%）、交通食宿費1000元。]。附加意外傷害醫療保險金6761.91元（包括住院費7975.99元門診費576.4元，根據合同約定，每人每次事故扣除100元免賠額后，按照80%的比例賠付）。附加意外傷害住院津貼保險金2000元（原告住院23天，按照合同約定每人每次事故免賠3天，意外住院津貼為100元/天）。二、訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定的事實為：原告在被告處購買了一份人身保險，約定被告承保責任為：個人人身意外傷害保險（13版）總保額100000元、附加意外傷害醫療保險（2016版）總保額10000元、附加意外傷害住院津貼保險100元/天。免賠部分約定：意外住院津貼每人每次事故免賠3天，意外醫療保障每人每次扣除100元免賠額后按照80%比例給付。保險期間自2017年9月25日至2018年9月25日止。2018年4月8日，原告在為他人提供勞務過程中受傷，隨后被送往華坪縣人民醫院住院治療，經診斷為左側多發肋骨骨折、左肩胛骨骨折、左下肺挫傷、左側髂骨骨折、左腰部軟組織挫裂傷，住院23天后好轉出院，出院核算住院費7975.99元。出院后支付門診費576.4元。原告的傷情經云南正大法醫司法鑒定中心鑒定為十級傷殘，誤工期150天，護理期60天、營養期60天，后期康復費評估為4000元。原告向被告主張保險理賠，被告向原告提供了理賠計算書一份，其中明確意外傷害醫療保險、意外住院津貼賠付金額為8300.79元。之后，被告另行制作理賠計算書一份，其中扣除非醫保用藥金額797.6元，明確并實際賠付意外傷害醫療保險、意外住院津貼共計7662.71元。雙方因保險理賠發生糾紛，原告訴訟來院。
一審法院認為，保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。本案中，原告向被告投保，雙方之間保險合同關系成立，雙方應當按照保險合同約定全面及時履行各自義務。原告遭受人身損害，有權要求被告承擔相應的保險責任，但應當以保險合同約定的賠償責任為限。根據保險合同約定，原告在因傷致殘的情況下，被告負有的保險責任為給付個人人身意外傷害保險金、意外傷害醫療保險金、意外傷害住院津貼保險金。個人人身意外傷害保險金限額為100000元。2013年6月4日，中國保險監督管理委員會下發《中國保險監督管理委員會關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》[保監發〔2013〕46號]，明確要求保險公司劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比例，中國保險業行業協會研究制定傷殘程度評定與保險金給付比例標準供保險公司使用。按照被保險人傷殘程度比例給付保險金屬于保險行業商業慣例，符合政策要求，不違反法律規定，被告相關辯解主張一審法院予以采納。本案原、被告之間為保險合同關系，被告并非原告人身損害的侵權人，原告按照人身損害賠償標準向被告主張相關賠償，無事實及法律依據，一審法院不予支持。原告主張的門診費屬于治療人身損害支出的必要醫療費用，應當計入保險賠償范圍。被告主張在保險金中扣除非醫保用藥金額無事實及法律依據，一審法院不予采納。對原告主張的相關賠償費用認定如下：個人人身意外傷害保險金10000元（100000元×10%）、意外傷害醫療保險金6761.91元[（7975.99元+576.4元-100元）×80%]、意外傷害住院津貼保險金2000元，合計18761.91元。扣除被告已經賠付的7662.71元，還應支付11099.2元。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十一條、第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決：一、限被告某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內支付原告夏XX保險金11099.2元。二、駁回原告夏XX的其他訴訟請求。案件受理費589元，由原告夏XX承擔469元，被告某保險公司承擔120元。
本院二審期間，上訴人夏XX及被上訴人某保險公司均未提交新證據。
經本院審理查明，原審判決認定的事實屬實，本院予以確認。
本院認為，上訴人向被上訴人投保，雙方之間保險合同關系成立，雙方應當按照保險合同約定全面及時履行各自義務。上訴人遭受人身損害，有權要求被上訴人承擔相應的保險責任，但應當以保險合同約定的賠償責任為限。本案上訴人、被上訴人之間為保險合同關系，被上訴人并非上訴人人身損害的侵權人，上訴人按照人身損害賠償標準向被上訴人主張相關賠償，無事實及法律依據。一審法院按照合同法、保險法以及其它法規的相關規定計算出被上訴人需承擔的費用。對于個人人身意外傷害保險金、意外傷害醫療保險金、意外傷害住院津貼保險金等的認定，一審法院計算準確，本院予以確認，上訴人夏XX提出依法改判的上訴請求不能成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人夏XX的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，審判程序合法，應予維持。本案經合議庭評議，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1178元，由上訴人夏XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　薛淑華
審判員　　張培貴
審判員　　高精紅
二〇一九年五月二十一日
書記員　　羅艷果