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（2020）閩05民終653號 責任保險合同糾紛 二審 民事 泉州市中級人民法院 2020-02-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地福建省泉州市區。
負責人：陳X甲，該公司總經理。
委托訴訟代理人：陳X乙，福建順濟律師事務所律師。
委托訴訟代理人：魏XX，福建順濟律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：溫州二井建設有限公司，住所地浙江省平陽縣。
法定代表人：金X，該公司經理。
委托訴訟代理人：張XX，福建岱仙律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人溫州二井建設有限公司（以下簡稱二井公司）責任保險合同糾紛一案，不服福建省德化縣人民法院（2019）閩0526民初2606號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月14日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審民事判決，改判駁回二井公司全部訴訟請求；2.一、二審訴訟費由二井公司負擔。事實和理由：二井公司工作人員孫其國無證駕駛機動車輛發生事故遭受損傷，依照保險合同約定，就因此造成的二井公司損失，某保險公司無需承擔賠付保險金責任。根據《高危行業安全生產責任保險條款》第七條之約定，被保險人的工作人員酗酒及無照駕駛各種機動車輛導致傷亡的，并因此造成被保險人的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。二井公司提供的《事故經過》陳述，孫其國是在駕駛空載運礦車過程中，操作不當導致車輛掉入水溝側傾，被甩出車外后左上肢及左下肢被卡在車輛與巷道壁之間造成傷害。經了解，孫其國并未取得相關駕駛證照。依照保險合同約定，某保險公司無需承擔賠付責任。一審判決某保險公司賠償孫其國工傷保險無法核銷的醫療費用中19500元，違背雙方《高危行業安全生產責任保險附加醫療費用責任保險條款》約定。根據《高危行業安全生產責任保險附加醫療費用責任保險條款》“賠償處理”條款約定，保險責任范圍內，被保險人對其工作人員因主險第四條所列情形所致傷殘、死亡依法應承擔的符合國家工傷保險待遇規定的標準的醫療費用，保險人在扣除每人醫療費用免賠額后在附加險約定的醫療費用責任限額內負責賠償。根據上述條款約定，“附加醫療費用責任保險”賠付的醫療費用是符合國家工傷保險待遇標準醫療費用。本案雙方當事人一審過程中共同確認的工傷保險無法核銷的費用27907.65元，即為不符合國家工傷保險待遇規定標準的醫療費用，將該部分費用中的19500元判由某保險公司承擔，顯然與雙方保險約定不符。退一步講，根據《高危行業安全生產責任保險附加醫療費用責任保險條款》，醫療費用包括的范圍掛號費、治療費、手術費、檢查費等，并不是包括所有的醫療費用項目，投保人及被保險人的義務應當是提供醫療費用項目清單，由于二井公司未提供清單，無法核定醫療費用的項目是否屬于賠償的醫療費用范圍之內。
二井公司書面答辯稱：原審認定事實清楚，證據確鑿充分，所作判決正確，依法應予維持，某保險公司上訴沒有依據，依法應予駁回。孫其國有合法駕駛證，某保險公司以孫其國無證駕駛不賠償沒有依據。孫其國發生事故時是駕駛紅光牌機械車從礦硐中運載礦石不慎發生事故的，孫其國原本就持有C1駕駛證，可以駕駛機械車輛，不是無證駕駛。法律也沒有規定孫其國駕駛的紅光牌機械車需要何種駕駛資質，交警或其他有關部門也沒有認定孫其國發生事故時是無證駕駛。某保險公司以孫其國醫療費19500元不屬于其應承擔的保險責任沒有依據，上訴主張不能成立。孫其國駕駛機械車不慎發生事故，經住院治療所花費的醫療費用為211145.7元，因二井公司有為其繳交了工傷保險，工傷保險予以核報醫療費183238.91元，未能予以核報的醫療費27907.65元。根據保險合同約定，如發生保險責任，每人醫療費用責任限額20000元，原審扣減絕對免賠額500元，判決某保險公司賠償二井公司已經支付給孫其國的醫療費19500元是正確的。如果按某保險公司的上訴主張來解釋，可以理賠的醫療費用都應當是符合工傷保險待遇規定的標準，不符合工傷保險待遇規定的標準就不應予以賠償。二井公司既為員工繳交工傷保險，又向某保險公司投保本案的保險就失去了意義，因為工傷保險待遇已經核報了，也無法再向某保險公司主張理賠。另外，根據保險條款第27條規定：被保險人如有其他相同保障的保險存在，被保險人擁有選擇其中一個保險人先行賠付的權利，其他保險人對本條款23、24條項下的賠償，承擔被保險人依法應承擔的賠償責任的差額部分。孫其國的醫療費用有醫院出具的正式醫療票據加以證實，包含了保險合同所約定的掛號費、治療費、手術費、檢查費、醫療費、床位費等費用，不存在不能予以理賠的項目，某保險公司提出二井公司沒有提供醫療費用項目清單，而致其無法核定醫療費用的項目是否屬于賠償的醫療費用范疇沒有依據。某保險公司所提供的保險條款是格式條款，根據法律規定，格式條款免除其責任的約定是無效的。
二井公司向一審法院起訴請求：1.某保險公司支付二井公司保險理賠款13萬元及逾期理賠利息（從起訴日起至付款日止按年利率6%計算）；2.某保險公司承擔訴訟費用。
一審認定事實：2018年3月1日，二井公司作為投保人在某保險公司投保了一份《中國人民財產保險股份有限公司福建分公司高危行業安全生產責任保險投保單》，該投保單載明：被保險人高危行業類型煤礦、非煤礦開采企業；礦山開采方式，地下開采；主險投保信息人身傷亡累計責任限額8,000,000元，其中每人傷亡責任限額200,000元；附加醫療費責任險醫療費用責任限額，其中，每人醫療費用責任限額20,000元,每次事故每人醫療費用絕對免賠額500元；保險期間12個月，自2018年3月5日零時起至2019年3月4日二十四時止等條款，投保人二井公司在投保單下方聲明：保險人已向本人提供并詳細介紹了《中國人民財產保險股份有限公司福建省分公司高危行業安全生產責任保險條款》，并對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等），以及本保險合同中付款約定和特別約定的內容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內容，同意以此作為訂立保險合同的依據，自愿投保本保險，以上所填寫的內容均屬實。《中國人民財產保險股份有限公司福建省分公司高危行業安全生產責任保險條款》約定：本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成，凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式；責任限額包括每人傷亡責任限額、人身傷亡累計責任限額、每次事故法律費用責任限額和法律費用累計責任限額、每次事故每人搜救費用責任限額、每次事故人員搜救費用責任限額、搜救費用累計責任限額，除每次事故人員搜救費用責任限額、搜救費用累計責任限額及每次事故法律費用責任限額外，各項責任限額可由投保人按以下規則自行確定，并在保險合同中載明相應限額：（一）每人傷亡責任限額為上年福建省城鎮居民人均可支配收入的十二倍，（二）每人搜救費用責任限額為1萬元，（三）每次事故人員搜救費用責任限額為所需搜救人員責任限額之和，最高不超過200萬元，搜救費用累計責任限額為500萬元，（四）法律費用累計責任限額不超過人身傷亡累計責任限額的20%，每次事故法律費用責任限額為法律費用累計責任限額的50%；保險事故發生時，如果存在重復保險，保險人按照本保險合同的累計責任限額與所有有關保險合同的累計責任限額總和的比例承擔賠償責任，其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付，保險事故發生時，被保險人如有其他相同保障的保險存在，被保險人擁有選擇其中一個保險人先行賠付的權利，其它保險人對本條款二十三、二十四條項下的賠償，承擔被保險人依法應承擔的賠償責任的差額部分；“其他相同保障的保險”是指：投保人投保兩個以上種類不同的保險，由于保險條款在承保標的及風險上具有交叉，同一保險事故發生導致同一保險標的受損時，兩個或兩個以上的保險人對此均負保險賠償責任的情形；傷害程度四級傷殘的，保險合同約定每人傷亡責任限額的百分比為55%等條款。同日，某保險公司向二井公司出具了保險單。2019年8月8日，某保險公司出具批單（抄件）批單號碼EZXXX01835050000000169，載明：“茲經被保險人申請，本公司同意自2018年6月7日零時起，對保險單號碼為PZXXX01835050000000014的保單作如下批改，批改原因：變更人員清單，批改人員未出險。《批改團單人員信息》，開始生成導入數據詳細批文最多生成50條批文《增加導入信息》：序號54，姓名孫其國，性別男，工種/類型代碼999……導入數據詳細批文生成完畢，本保險單所載其他條件不變，特此批注。”2018年6月9日，孫其國在鑫陽礦業有限公司作業時，車輛掉入水溝發生傾斜，孫其國由于慣性被甩出車外，左手及左腿被卡在車輛和巷道壁之間導致受傷，孫其國受傷后被送德化縣醫院住院治療，當天轉往泉州仁福骨外科醫院救治，經診斷為：左膝部毀損性離斷、左前臂腕部毀損離斷、失血性休克等傷情，住院治療至2018年9月14日傷情好轉出院，出院時醫囑門診隨訪，適當功能鍛煉，建議休息3個月等。2018年9月11日，德化縣人力資源和社會保障局作出德人社工認字（2018）199號工傷認定書，認定孫其國在事故中受傷為工傷。2018年12月24日，泉州市勞動能力鑒定委員會作出泉勞鑒委傷（2018）2128號勞動能力鑒定結論書，鑒定為勞動功能障礙等級（傷殘）四級。2019年1月16日，泉州市勞動能力鑒定委員會作出泉勞鑒委輔[2019]1號勞動能力鑒定結論書，孫其國的傷情符合配置組件式大腿假肢，二井公司在德化縣社會養老保險管理中心有為孫其國繳交工傷保險。2019年3月19日，孫其國就上述事故向德化縣勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，2019年4月24日，德化縣勞動人事爭議仲裁委員會出具仲裁裁決書裁決，一、孫其國與二井公司保留勞動關系，孫其國退出工作崗位；二、二井公司應在本裁決書生效之日起3日內支付孫其國住院期間護理費13,848.08元、停工留薪期工資66,748元、交通費2,000元，以上合計人民幣82,594.08元，扣除二井公司已支付的61,900元，二井公司還應支付給孫其國20,694.08元；三、二井公司應配合孫其國到德化縣社會養老保險管理中心核保住院伙食補助費、一次性傷殘補助費金和傷殘津貼；四、二井公司應為孫其國繳納工傷保險費至申請人退休時止；五、二井公司應為孫其國繳納基本養老保險費至孫其國退休時止，孫其國應按比例承擔個人繳費部分；六、二井公司應為孫其國繳納基本醫療保險費至孫其國退休時止，孫其國應按比例承擔個人繳費部分；七、駁回孫其國的其它仲裁請求。庭審中，雙方確認，二井公司代孫其國支付醫療費211,145.70元，其中工傷保險無法核銷部分的金額為27,907.65元。另，二井公司并未實際支付孫其國傷殘津貼、傷殘補助金等傷殘賠償費用。
一審法院認為，本案是保險法律關系糾紛，所涉保險為安全生產責任險，保險標的是被保險人對第三者依法應負的損害賠償責任，故本案的案由應為責任保險合同糾紛。二井公司與某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，合法有效，雙方應按照合同約定履行義務、行使權利。《中國人民財產保險股份有限公司福建分公司高危行業安全生產責任保險投保單》載明：“每人醫療費用責任限額20,000元,每次事故每人醫療費用絕對免賠額500元。”二井公司要求某保險公司按保險合同約定支付醫療費賠償款應為20,000元-500元=19,500元，對二井公司要求某保險公司支付醫療費賠償款的訴訟請求予以部分支持。對于某保險公司是否應該支付傷亡責任賠償款110,000元的問題。法院認為，本案系責任保險合同糾紛應適用“損失補償原則”，即保險人在其承保的責任范圍內對被保險人所受的實際損失進行填補，被保險人不能因保險人給付義務的履行而獲得額外利益。涉案《中國人民財產保險股份有限公司福建省分公司高危行業安全生產責任保險條款》中約定：“保險事故發生時，如果存在重復保險，保險人按照本保險合同的累計責任限額與所有有關保險合同的累計責任限額總和的比例承擔賠償責任，其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付，保險事故發生時，被保險人如有其他相同保障的保險存在，被保險人擁有選擇其中一個保險人先行賠付的權利，其它保險人對本條款二十三、二十四條項下的賠償，承擔被保險人依法應承擔的賠償責任的差額部分”。保險事故發生時，二井公司已經為孫其國繳納了工傷保險，孫其國已在德化縣社會養老保險管理中心核保了一次性傷殘補助金和傷殘津貼等傷殘賠償費用，而二井公司也并未實際支付孫其國傷殘津貼、傷殘補助金等傷殘賠償費用，無差額部分可言。故，二井公司要求某保險公司支付傷亡責任賠償款不符合合同約定，不予支持。二井公司陳述其還需要為孫其國繳納工傷保險費、基本養老費、基本醫療費等費用，但該費用并不屬于承保范圍。某保險公司逾期支付理賠款，已構成違約，應承擔相應的違約責任，二井公司要求支付相應的逾期利息，予以支持。據此，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，判決如下：一、某保險公司應于判決生效之日起十五日內支付給二井公司保險理賠款19,500元及利息（自2019年7月19日起至還款日止按年利率6%計算）；二、駁回二井公司的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2,900元，由二井公司負擔2,612元(已預繳)，某保險公司負擔288元，限于判決生效之日起七日內向法院繳納。
本院認為，本案二審沒有新的事實、證據，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條規定：“第二審人民法院對上訴案件，應當組成合議庭，開庭審理。經過閱卷、調查和詢問當事人，對沒有提出新的事實、證據或者理由，合議庭認為不需要開庭審理的，可以不開庭審理。”合議庭認為本案不需要開庭審理，依法對本案進行了審查。某保險公司雖在上訴時主張孫其國無證駕駛，申請本院調查取證，但后又向本院陳述二井公司已經提供了孫其國的機動車駕駛證，該調查取證已經沒有必要，故某保險公司主張孫其國無證駕駛不能成立。二井公司與某保險公司簽訂的《中國人民財產保險股份有限公司福建省分公司高危行業安全生產責任保險附加醫療費用責任保險條款》關于保險責任約定：“經保險合同雙方特別約定，且投保人已支付相應附加保險費，在保險期間內被保險人的工作人員因主險條款第四條所列情形導致的傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的醫療費用，保險人按照本附加條款的約定也負責賠償。”關于責任免除約定：“下列費用，保險人不負責賠償：1.被保險人的工作人員因主險條款第四條所列情形之外的原因導致的醫療費用；2.主險條款第七條列明原因導致的醫療費用；3.本附加險合同中列明的免賠額。”本案二井公司所承擔的孫其國在工傷保險無法核銷部分的醫療費27,907.65元符合該保險責任的約定，且不存在責任免除的第1、2款規定的情形，一審法院在認定處理時已經扣除責任免除的第3款規定的免賠額。現某保險公司以保險條款關于賠償處理的規定，要求不承擔保險責任，理由不能成立。某保險公司申請調取醫療費用清單，但本案卷宗已經有一審法院依法向《德化縣社會勞動保險管理中心》調取的《泉州仁福骨外科醫院住院費用匯總清單》，該清單清楚地記載了孫其國的醫療費用項目，某保險公司的該申請純屬無理，不予支持。綜上，某保險公司的上訴請求不能成立，本院不予支持。原審認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費288元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　黃海清
審判員　　楊釗勝
審判員　　孫　越
二〇二〇年二月二十六日
書記員　　金雅琳