国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）黔23民終1625號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黔西南布依族苗族自治州中級(jí)人民法院 2019-07-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，地址：貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市**。
負(fù)責(zé)人：楊XX，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：代XX，系該支公司理賠部員工。
被上訴人（原審原告）：潘XX，男，布依族，貴州省冊(cè)亨縣人，住冊(cè)亨縣。
委托訴訟代理人：覃XX，貴州同根律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人潘XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服貴州省冊(cè)亨縣人民法院（2019）黔2327民初459號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求:撤銷原判，依法改判；二審案件受理費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：本案是否事故發(fā)生時(shí)，潘XX并未交納保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)》第十四條的規(guī)定“保險(xiǎn)合同成立后，投標(biāo)人應(yīng)按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”，該條系法律規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同雙方均有約束力。根據(jù)《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第16條的約定“除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)交付前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任”。除非被上訴人舉證證明另有約定，否則我方不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
潘XX二審未作答辯。
潘XX向一審提出訴訟請(qǐng)求：1.判決某保險(xiǎn)公司在承保范圍內(nèi)賠償潘XX醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)16800元；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審查明事實(shí)：潘XX系冊(cè)亨縣鑫業(yè)碳廠廠長(zhǎng)。2018年10月17日，潘XX以冊(cè)亨縣鑫業(yè)碳廠為投保人向某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了包括其本人在內(nèi)的10人團(tuán)體人身意外保險(xiǎn)。潘XX向某保險(xiǎn)公司遞交投保資料（投保人身份證復(fù)印件及冊(cè)亨縣鑫業(yè)碳廠營(yíng)業(yè)執(zhí)照等）后，某保險(xiǎn)公司經(jīng)審核當(dāng)日出具保險(xiǎn)單。保險(xiǎn)單載明：主險(xiǎn)為團(tuán)隊(duì)人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額300萬(wàn)元；附加險(xiǎn)為意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用免賠額200元，醫(yī)療費(fèi)用給付比例80%。保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)9000元。保險(xiǎn)期間：2018年10月17日零時(shí)起至2019年10月16日24時(shí)止。交費(fèi)日期：于2018年10月17日前繳清全部保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)單特別約定欄第1項(xiàng)注明：每人意外傷害保額30萬(wàn)元，附加意外醫(yī)療保額3萬(wàn)元。第2項(xiàng)注明：對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要合理的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除200元的免賠額后，在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。潘XX投保當(dāng)日在貴陽(yáng)出差，準(zhǔn)備于投保次日交納保險(xiǎn)費(fèi)，后因其受傷住院未能交納。
2018年10月18日早上8時(shí)左右，因天下雨鑫業(yè)碳廠廠棚漏雨，潘XX在查看廠棚時(shí)不慎從樓梯上摔下后腦勺撞擊制碳機(jī)械致頭部流血不止。潘XX當(dāng)日被送到冊(cè)亨縣人民醫(yī)院治療，入院診斷為：1.左側(cè)枕葉、右側(cè)額葉腦裂傷；2.左側(cè)枕骨骨折（開(kāi)放性）；3.左側(cè)枕額肌（枕腹）部分?jǐn)嗔眩?.左側(cè)枕部頭皮裂傷。因病情危重，冊(cè)亨縣人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。冊(cè)亨縣醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)5232.44元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付2428.18元，原告?zhèn)€人支付2804.26元。當(dāng)日，潘XX因病情危重被轉(zhuǎn)院至興義市人民醫(yī)院治療，次日行枕部開(kāi)顱血腫清除手術(shù)，住院18天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)35025.16元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付24982.88元，潘XX個(gè)人支付10042.28元。潘XX受傷后，潘XX的朋友魏知鴻向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，并于2018年10月31日受潘XX委托向某保險(xiǎn)公司交納保險(xiǎn)費(fèi)9000元。潘XX出院后向某保險(xiǎn)公司理賠醫(yī)療費(fèi)時(shí)，某保險(xiǎn)公司以本次事故發(fā)生在保險(xiǎn)費(fèi)交付前，不屬保險(xiǎn)賠償范圍為由拒賠潘XX保險(xiǎn)金。
一審法院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：一是保險(xiǎn)合同成立是否即生效，保險(xiǎn)費(fèi)的交納是否是保險(xiǎn)公司承擔(dān)責(zé)任的前提和基礎(chǔ)。二是潘XX主張保險(xiǎn)金是否支持。一、潘XX以冊(cè)亨縣鑫業(yè)碳廠名義與某保險(xiǎn)公司簽訂團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同，系雙方自愿，且不違反法律和行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，為有效合同。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條的規(guī)定“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。…依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。”本案某保險(xiǎn)公司向潘XX簽發(fā)了保險(xiǎn)單，雙方之間的保險(xiǎn)合同即告成立，保險(xiǎn)單上沒(méi)有關(guān)于合同效力附條件或期限之類，諸如“保險(xiǎn)單自交費(fèi)之日起生效”的內(nèi)容。某保險(xiǎn)公司提出該公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第十六條對(duì)保險(xiǎn)費(fèi)交付前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任進(jìn)行了約定，但保險(xiǎn)單上并沒(méi)有該條款內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司亦未提供已將該條款內(nèi)容明確告知潘XX或送達(dá)該格式條款給潘XX的相關(guān)證據(jù)，并且保險(xiǎn)單上注明的保險(xiǎn)期間是從核發(fā)保險(xiǎn)單的當(dāng)日即2018年10月18日起算。綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條之規(guī)定，某保險(xiǎn)公司核發(fā)保險(xiǎn)單之日保險(xiǎn)合同成立并生效，故某保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)費(fèi)交納之前的發(fā)生的保險(xiǎn)事故不屬保險(xiǎn)賠償范圍的抗辯主張不成立。對(duì)潘XX起訴要求某保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)的請(qǐng)求，予以支持。
關(guān)于保險(xiǎn)金的問(wèn)題。對(duì)于某保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)金要扣除醫(yī)保報(bào)銷部分及非醫(yī)保用藥及減去免賠額后，余額按80%比例賠償?shù)闹鲝垼鶕?jù)《最高人民法院關(guān)于適用保險(xiǎn)法若干問(wèn)題的解釋（三）》第十八條規(guī)定：“保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)”，因某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證實(shí)本案保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)，故對(duì)被告該主張，不予支持。潘XX因傷住院共計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)40257.6元，已通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷27411.06元，潘XX自行負(fù)擔(dān)12846.54元；根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在30000元限額內(nèi)按實(shí)理賠，即應(yīng)賠償潘XX12846.54元。綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條，最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》第十八條，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第九十條之規(guī)定，判決如下:一、由某保險(xiǎn)公司在本判決生效后十日內(nèi)賠償潘XX保險(xiǎn)金12846.54元。二、駁回潘XX的其余訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)150元(已減半收取)，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。該款潘XX已預(yù)交，由某保險(xiǎn)公司支付給潘XX。履行期限同上。
二審中，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的解釋》第三百二十三條“第二審人民法院應(yīng)當(dāng)圍繞當(dāng)事人的上訴請(qǐng)求進(jìn)行審理。當(dāng)事人沒(méi)有提出請(qǐng)求的，不予審理，但一審判決違反法律禁止性規(guī)定，或者損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益、他人合法權(quán)益的除外。”的規(guī)定，本案僅圍繞某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求進(jìn)行審理，未請(qǐng)求的，不予審理。
本案二審爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于爭(zhēng)議焦點(diǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證。保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證應(yīng)當(dāng)載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。當(dāng)事人也可以約定采用其他書面形式載明合同內(nèi)容。依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。投保人和保險(xiǎn)人可以對(duì)合同的效力約定附條件或者附期限。”的規(guī)定，一審認(rèn)定案涉保險(xiǎn)合同成立并生效并無(wú)不當(dāng)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人提示并作出明確說(shuō)明，未向投保人提示、作出明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力，本案中，某保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明對(duì)于保險(xiǎn)合同中約定的“除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)交付前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任”，已向潘XX提示并作出明確說(shuō)明，故該條款對(duì)潘XX不產(chǎn)生效力。
綜上，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，不予采納。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民訴訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)300元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　謝　娟
審判員　查必林
審判員　王克敏
二〇一九年七月三十一日
書記員　岑周鴻