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（2019）陜01民終14179號 責任保險合同糾紛 二審 民事 西安市中級人民法院 2019-11-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地西安市長安區(qū)。
負責人：杜XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李XX，陜西大秦律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：何XX，陜西大秦律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：西安凱迪物流運輸有限公司，住所地西安市蓮湖區(qū)。
法定代表人：徐X，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，陜西法智律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險公司（以下簡稱：人保長安支公司）因與被上訴人西安凱迪物流運輸有限公司（以下簡稱：凱迪公司）責任保險合同糾紛一案，不服西安市長安區(qū)人民法院（2019）陜0116民初3080號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月5日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
人保長安支公司上訴請求：1.撤銷原判，改判人保長安支公司按照合同約定向凱迪公司支付保險金60646.58元；2.二審訴訟費由凱迪公司承擔。事實和理由：雙方簽訂保險合同時自然對保險合同的承保保險事故、保險責任的免除事由以及發(fā)生保險事故后的賠償處理方式作出約定。凱迪公司起訴本案，除了《雇主責任保險》合同外，對于保險合同的上述核心事項均未提供，或者拒不提供，即使《保險單》載明相關(guān)事項適用《雇主責任險（2015版）條款》的情況下，仍回避該保險條款的法律效力。這種情況下，應(yīng)當認定凱迪公司舉證責任未完成。一審僅依據(jù)責任限額就判決人保長安支公司承擔全部賠償責任錯誤。
凱迪公司辯稱，其訴訟請求符合合同約定，應(yīng)當駁回上訴，維持原判。
凱迪公司向一審法院起訴請求判令人保長安支公司：1.支付醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、傷殘賠償金、后續(xù)治療費、鑒定費共計159342.63元；2.承擔訴訟費。
一審法院認定事實：當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，一審法院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對凱迪公司提交的以下證據(jù)：雇主責任保險（2015版）保險單、報案登記表、雇員清單、單個雇員清單、勞動合同及勞動關(guān)系證明、工傷事故賠償協(xié)議書、收條、寧夏醫(yī)科大學法醫(yī)司法鑒定中心法醫(yī)臨床鑒定意見書、寧夏銀川市第一人民醫(yī)院診斷證明、李東平門診病歷、李東平住院病案及醫(yī)療費發(fā)票、非車險索賠申請書、保險金銀行轉(zhuǎn)賬授權(quán)書、凱迪公司關(guān)于李東平受傷的證明，結(jié)合庭審筆錄對證據(jù)的真實性予以確認，前述證據(jù)可證明：2016年2月18日李東平與凱迪公司簽訂勞動合同，李東平被安排在物流市場從事卸貨工作；2017年3月29日凱迪公司與人保長安支公司簽訂了雇主責任保險合同，被保險人為凱迪公司，投保雇員人數(shù)22人（包括李東平），保險期自2017年3月30日至2018年3月29日，每人傷亡責任限額40萬元，每人醫(yī)療費用責任限額10萬元；2017年12月17日李東平在卸貨時受傷，被救護車送至銀川市第一人民醫(yī)院急診科，救護車花費80元，門診花費835.15元；李東平于當日入住該院，住院自2017年12月17日至2018年1月8日住院22天花費33327.48元；2018年8月1日凱迪公司到寧夏醫(yī)科大學附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院復(fù)查一次花費68元；李東平經(jīng)鑒定構(gòu)成十級傷殘，誤工期270日，護理期180日，營養(yǎng)期180日,后續(xù)治療費10000-12000元，李東平支付鑒定費2400元；2018年9月20日李東平與凱迪公司簽訂了工傷事故賠償協(xié)議書，凱迪公司除已支付的醫(yī)療費34242.63元外，再支付李東平醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、傷殘鑒定費、傷殘費等共計125100元，凱迪公司共計支付李東平賠償款159342.63元；事發(fā)后凱迪公司向人保長安支公司進行保險理賠，但雙方未協(xié)商一致。對當事人有異議的證據(jù)，一審法院認定如下：1.對凱迪公司提交的李東平工資情況，根據(jù)凱迪公司提交的勞務(wù)合同、工資條，結(jié)合2018年寧夏城鎮(zhèn)私營單位交通運輸、倉儲和郵政業(yè)就業(yè)人員年平均工資認定，李東平誤工費一天按120元計算；2.對人保長安支公司提交的雇主責任保險條款（2015版）真實性予以認定，但因該保險條款中的免賠條款、投保人義務(wù)、被保險人義務(wù)、賠償處理等免除或減輕保險人責任的條款均系格式條款，人保長安支公司未提交任何證據(jù)證明就條款內(nèi)容對凱迪公司進行了充分的說明和明確的提示，法院認定因免除或減輕人保長安支公司責任、加重凱迪公司責任的合同條款對凱迪公司不產(chǎn)生約束力；對凱迪公司辯稱的雙方的權(quán)利義務(wù)應(yīng)按照合同條款確定的意見，因凱迪公司與其雇員李東平之間達成的賠償協(xié)議及賠償標準與該保險合同沒有直接關(guān)系，且凱迪公司向傷者最終賠償額沒有超出保險合同約定的雇主責任險責任限額范圍，故對人保長安支公司的該辯解意見不予采納。
一審法院認為，凱迪公司為其雇員李東平等人與人保長安支公司簽訂的雇主責任險（2015版），系雙方當事人真實意思表示，不違反法律規(guī)定，該合同真實、合法，為有效合同。依法成立的合同，受法律保護，當事人應(yīng)該按照合同全面履行自己的義務(wù)。凱迪公司履行了交納保險費的義務(wù)，在保險事故發(fā)生后，人保長安支公司理應(yīng)承擔保險責任。因免除或減輕人保長安支公司責任、加重凱迪公司責任的合同條款對凱迪公司不具有約束力，故人保長安支公司應(yīng)該按照一般侵權(quán)責任賠償標準進行賠償。凱迪公司所主張的各項損失認定如下：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療費票據(jù)認定34310.63元；誤工費根據(jù)鑒定意見認定270元×120元/天=32400元；凱迪公司未提交護理人員的誤工證明，法院酌情一天以80元計算，護理期限依鑒定意見認定180天，認定14400元；營養(yǎng)費依鑒定意見認定180天×20元/天=3600元；住院伙食補助費依住院天數(shù)認定22天×30元/天=660元；傷殘賠償金根據(jù)2018陜西省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，結(jié)合李東平傷殘等級認定33319元/年×20年×10%=66638元；后續(xù)治療費根據(jù)鑒定意見認定11000元；鑒定費2400元系合理損失予以認定；前述各項費用共計165408.63元。現(xiàn)凱迪公司主張人保長安支公司賠償數(shù)額為159342.63元，該數(shù)額未超出凱迪公司向傷者賠償?shù)臄?shù)額，且在雙方約定的雇主責任險責任限額范圍內(nèi)；凱迪公司自愿放棄超出部分系對自身權(quán)利的處分，不違反法律規(guī)定，予以確認。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第四十條，《中華人民共和國保險法》第十七條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償西安凱迪物流運輸有限公司為傷者李東平支出的賠償款159342.63元。如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費3484元，減半收取1742元，由人保長安支公司承擔；判決生效后由人保長安支公司與上述款項一并支付凱迪公司。
本院經(jīng)審理查明，原審查明的事實屬實，本院依法予以確認。
另查明，人保長安支公司一審提供的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》載明：第六條，下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：（三）超出雇員所在地工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的醫(yī)療費用。第七條，除另有約定外，責任限額包括每人傷亡責任限額、每人醫(yī)療費用責任限額、法律費用責任限額、每次事故責任限額及累計責任限額。各項責任限額由投保人和保險人協(xié)商確定，并在保險單中載明。第八條，每次事故每人醫(yī)療費用免賠額由投保人和保險人協(xié)商確定，并在保險單中載明。第二十六條，在保險責任范圍內(nèi)，保險人按照以下方式計算賠償：（二）雇員殘疾的，由保險人認可的傷殘鑒定機構(gòu)依據(jù)職工工傷與職業(yè)病致殘等級的現(xiàn)行國家標準鑒定殘疾程度，保險人按照本保險合同所附傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比，乘以每人傷亡責任限額賠償；（三）雇員暫時喪失工作能力超過五天（不包括五天）的，經(jīng)二級以上（含）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)證明，保險人依據(jù)所在地的最低工資標準，按照每人/天補助誤工費用，醫(yī)療期滿或確定殘疾程度后停發(fā)，最長不超過365天；如最終鑒定為殘疾的，保險人對殘疾賠償金與誤工費用的賠償金額之和，以本條第（二）款計算的責任限額為限。
二審中，凱迪公司稱人保長安支公司沒有向其送達過《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》。人保長安支公司稱其向凱迪公司送達過上述保險條款，但就此無證據(jù)證明。
人保長安支公司稱，針對凱迪公司第一項工資的計算方法，其按照《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》第二十六條第二項的約定按比例賠付，具體比例為保險條款所附“傷殘賠償比例表”載明的“十級傷殘賠償1%”，責任限額40萬元乘以1%是4000元；第二項后續(xù)治療費，經(jīng)其審核其只承擔1萬元；第三項醫(yī)療費，根據(jù)上述保險條款第六條第三項審核后為33327.48元，其他均不在該項目中；第四項鑒定費不應(yīng)賠償；第五項誤工費，根據(jù)上述保險條款第二十六條第三項審核后為13319.1元；第六項陪護費用不應(yīng)承擔，共計60646.58元。
本院認為，本案的爭議焦點是：人保長安支公司應(yīng)當賠償凱迪公司的金額。
關(guān)于人保長安支公司應(yīng)當賠償凱迪公司的金額問題。本案中，人保長安支公司主張免賠或者按比例賠償?shù)囊罁?jù)為其提供的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》。因根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。第十一條規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。而人保長安支公司提供的《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》屬于格式條款，但一是其向凱迪公司提供的《雇主責任保險（2015版）保險單（抄件）》并未按照上述規(guī)定附格式條款《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》或者實際向凱迪公司送達了該格式條款，亦未如實說明包括上述保險條款在內(nèi)的全部合同的內(nèi)容；二是《雇主責任保險（2015版）保險單（抄件）》中并無《中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版）》中任何免賠額的記載，人保長安支公司沒有就格式條款中的免責條款內(nèi)容向凱迪公司作出“足以引起投保人注意的提示”，或者以書面或口頭形式作出明確說明，因此，根據(jù)上述規(guī)定，上述免責條款不產(chǎn)生效力。人保長安支公司要求免賠或者按比例賠償?shù)纳显V請求本院不予支持。一審法院按照一般侵權(quán)責任賠償標準，在保險賠償責任限額內(nèi)，判決人保長安支公司賠償凱迪公司159342.63元并無不當。
綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審訴訟費2267元，由人保長安支公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　周向紅
審判員　王慧芳
審判員　孫　敏
二〇一九年十一月二十二日
法官助理　鄭　蓉
書記員　王佳星