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（2019）云01民終8147號 人身保險合同糾紛 二審 民事 昆明市中級人民法院 2019-11-20

上訴人（原審原告）：劉X，男，回族，
法定代理人：劉XX，男，回族，1989年7月22日生系上訴人之父。
委托訴訟代理人：韓XX、樊XX，云南晨昀律師事務所律師，特別授權代理。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：曹XX。
委托訴訟代理人：梁XX、龍XX，云南東陸律師事務所律師，特別授權代理。
上訴人劉X因與被上訴人某保險公司（以下簡稱：平安財保云南分公司）人身保險合同糾紛一案，不服昆明市西山區人民法院（2019）云0112民初8390號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月22日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人劉X上訴請求：一、撤銷一審判決第三項，改判支持上訴人的一審全部訴訟請求；二、本案一、二審案件受理費由被上訴人承擔。事實和理由:一、上訴人的法定代理人劉XX于2018年11月23日收到被上訴人短信，同月26日通過點擊手機鏈接直接進入支付頁面購買保險并非通過手機網絡投保的方式購買。二、根據昆明市兒童醫院出具的《彩色病理圖文報告》，上訴人所患左顳枕葉海綿狀血管瘤已切除，符合《兒童綜合醫療保險保險單》第二十五條第九項關于“1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術”的約定，符合重大疾病理賠范圍，被上訴人應支付上訴人重大疾病保險金30萬元。綜上，請求改判。
被上訴人平安財保云南分公司答辯稱：上訴人是續保，只是延長保險期限，免除等待期。上訴人的腦血管已切除，根據合同約定不屬于保險范疇，不應當理賠。綜上所述，請求駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
原審原告劉X向一審法院提出訴訟請求：1、被告按90%支付意外傷害醫療費并補差額7398.49元給付原告；2、被告每天按200元支付意外住院津貼并補差額1600元給付原告；3、被告支付原告重大疾病保險金300000元；4、本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實如下：2018年11月26日，原告的法定代理人劉XX通過手機網絡投保的方式與被告簽訂《兒童綜合醫療保險保險單》，主要內容為劉XX以投保人的身份為被投保人即原告投保如下險種：1、平安個人意外傷害保險（C款），保險責任為意外傷害醫療（含門診及住院），保險金額5萬元，意外傷害身故、殘疾，保險金額20萬元；2、平安附加疾病身故或全殘保險，保險責任為疾病身故或全殘，保險金額10萬元；3、平安預防接種個人意外傷害保險，保險責任為疫苗接種身故、殘疾，保險金額20萬元；4、平安住院醫療費用補償保險，保險責任為補充意外和疾病住院，保險金額1萬元；5、平安重大疾病保險，保險責任為重大疾病保險金，保險金額30萬元；6、平安附加意外傷害住院津貼保險，保險責任為意外住院津貼（200元/天），保險金額36000元。保險期間自2018年12月1日零時起至2019年11月30日二十四時止,其中在特別約定部分載明：被保險人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫院進行治療，保險公司對其自事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要、合理的醫療費用超出人民幣100元部分按照90%比例給付意外傷害醫療保險金；被保險人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫院進行治療，保險公司按照意外傷害住院津貼日額200元/天即合理住院天數給付意外傷害住院津貼保險金，累計給付天數以180天為限。另查明，原告的法定代理人已支付保費724.5元。另，在《平安重大疾病保險條款》第二十五條第九項載明：“良性腦腫瘤……并須滿足下列至少一項條件：1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療”。根據原告法定代理人的陳述，2019年3月29日，原告在玩耍過程中，從樓梯墜落下來，2019年3月31日原告至昆明市兒童醫院入院治療，2019年4月20日原告出院。期間，2019年3月31日，昆明市兒童醫院的《住院病歷》載明原告的傷情初步診斷為：1、左枕葉腦挫裂傷，2、創傷性蛛網膜下腔出血。2019年4月4日，昆明市兒童醫院的《手術記錄》載明昆明市兒童醫院為原告實施了顱內畸形血管切除術+硬腦膜下鉆孔引流術。2019年4月20日，昆明市兒童醫院出具的《出院證》、《住院病案首》顯示原告實際住院20天，病理診斷為海綿狀血管瘤，疾病編碼M912100/0，該編碼根據《疾病分類與代碼》對應為良性腦腫瘤。庭審中，經一審法院詢問，原被告雙方均認可意外傷害醫療保險金總額為17615.46元，原告的法定代理人陳述原告在住院期間沒有進行過腦腫瘤的放射治療。另查明，原告通過醫保報銷了32436.29元，原告的法定代理人認可已收到被告按照60%的比例賠付原告的保險金。
一審法院認為，一、關于意外傷害醫療保險金的訴求，根據原被告簽訂的《兒童綜合醫療保險保險單》中的特別約定事項：“被保險人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫院進行治療，保險公司對其自事故發生之日起180日內實際支出的按照當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要、合理的醫療費用超出人民幣100元部分按照90%比例給付意外傷害醫療保險金”，原告于2019年3月29日墜落致傷頭部，該意外事故發生在投保期間內，事后原告到昆明市兒童醫院住院治療，故被告應依約按90%的比例向原告支付意外傷害醫療保險金17615.46×0.9=15853.91元，現被告已按60%的比例支付意外傷害住院津貼保險金8455.42元，還應向原告支付差額7398.49元，故對于原告要求被告按90%的比例支付意外傷害醫療保險金并補差額7398.49元的訴訟請求，一審法院予以支持。
二、關于意外傷害住院津貼保險金的訴求，根據原被告簽訂的《兒童綜合醫療保險保險單》中的特別約定事項：“被保險人因遭受意外傷害事故，并因此意外事故在本合同條款釋義醫院進行治療，保險公司按照意外傷害住院津貼日額200元/天即合理住院天數給付意外傷害住院津貼保險金，累計給付天數以180天為限”，結合《昆明市兒童醫院出院記錄》的內容，原告實際住院天數為20天，被告應依約支付原告意外傷害住院津貼保險金200×20=4000元，被告已按60%的比例支付意外傷害住院津貼保險金2400元，還應向原告支付差額1600元，故對于原告要求被告按每天200元支付意外傷害住院津貼保險金并補差額1600元的訴訟請求，一審法院予以支持。三、關于重大疾病保險金的訴求，根據原告提交的部分《疾病分類與代碼》，原告所患海綿狀血管瘤屬于良性腫瘤的事實可以確認，結合《平安重大疾病保險條款》第二十五條第（九）項：“良性腦腫瘤……并須滿足下列至少一項條件：1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療”，庭審中，經一審法院詢問，原告陳述沒有進行過腦腫瘤的放射治療，同時原告也無證據證明昆明市兒童醫院為其實施過開顱腦腫瘤完全切除或部分切除的手術，相反，根據被告提交的《手術記錄》可知，昆明市兒童醫院為原告實施的手術名稱為過顱內畸形血管切除術+硬腦膜下鉆孔引流術，故原告要求被告支付重大疾病保險300000元的訴訟請求，因不滿足《平安重大疾病保險條款》規定的理賠條件，一審法院不予支持。綜上，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十三條、第十四條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內支付原告劉X按90%的標準計算的意外傷害醫療保險金差額部分7398.49元；二、被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內支付原告劉X按每天200元的標準計算的意外傷害住院津貼保險金差額部分1600元；三、駁回原告劉X要求被告某保險公司支付重大疾病保險金300000元的訴訟請求。
本案二審審理中，上訴人為支持其上訴主張提交1、短信截屏、電子回單；2、說明；3、檢查報告單，欲證明上訴人的法定代理人通過點擊被上訴人發過來的手機短信鏈接，直接進入支付頁面付款后即完成續保，后生成電子保單，上訴人所患海綿狀血管瘤已切除。經舉證、質證，被上訴人對證據1的真實性、合法性認可，關聯系不予認可；對證據2真實性認可，合法性、關聯系不認可，認為沒有兒童醫院簽字蓋章，但對兒童醫院說明的事實認可，是重疾病保險以外的疾病；對證據3的真實性、合法性認可，關聯性及證明目的不予認可。被上訴人未提交證據。經舉證、質證，本院對被上訴人認可真實性的上述證據真實性予以確認。
二審查明的案件事實與一審一致，本院予以確認。另查明，《昆明市兒童醫院出院記錄》中明確記載：于2019年4月4日對劉X行左顳頂枕葉海綿狀血管瘤切除術。
歸納雙方的訴辯主張，本案的爭議焦點是：被上訴人應否向上訴人支付重大疾病保險金
本院認為，本案中，結合上訴人提供的國家標準《疾病分類與代碼》，上訴人所患海綿狀血管瘤屬于良性腫瘤的事實可以確認。在案涉《平安重大疾病保險條款》第二十五條第（九）項約定：“良性腦腫瘤……并須滿足下列至少一項條件：1、實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；2、實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療”，對于該條款是否具有約束力的問題，上訴人的法定代理人劉XX通過手機網絡投保的方式與被上訴人簽訂《兒童綜合醫療保險保險單》，購買者需看清相關條款或重要提示，并勾選同意后才能購買成功，因此本院認定被上訴人對上訴人盡到相關保險條款的提示及釋明義務，保險條款對本案雙方當事人具有約束力。另，從審理查明的事實來看，昆明市兒童醫院為上訴人劉X實施的手術名稱為顱內畸形血管切除術+硬腦膜下鉆孔引流術，并無證據證實昆明市兒童醫院為劉X實施過開顱腦腫瘤完全切除或部分切除的手術，且根據上訴人的一審陳述其并未進行過腦腫瘤的放射治療，故上訴人要求被上訴人支付重大疾病保險300000元的訴訟請求，因不滿足《平安重大疾病保險條款》規定的理賠條件，一審法院不予支持，并無不當。對于一審認定被上訴人應向上訴人賠付的其余費用，雙方并無異議，一審認定并無不當，本院予以維持。
綜上，上訴人劉X的上訴請求不能成立，本院予以駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院予以維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項及《訴訟費用交納辦法》第二十九條第一款之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5934元由上訴人劉X承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李希
審判員　　蔡蕓
審判員　　李娜
二〇一九年十一月二十日
法官助理石瑾
書記員楊亞嬌