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（2019）川11民終1229號 人身保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2019-10-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省成都市錦江區。
負責人：劉X，總經理。
委托訴訟代理人：王X甲，四川路石律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王X乙，女，漢族，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：陳X，女，漢族，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住四川省峨眉山市。
法定代理人：王X乙（系王X母親），女，住四川省峨眉山市。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：陳XX，男，漢族，住四川省樂山市金口河區。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：祝XX，女，漢族，住四川省樂山市金口河區。
委托訴訟代理人：李XX，四川金頂律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2019）川1181民初1153號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月23日立案后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.依法撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的訴訟請求；2.本案訴訟費及相關費用由被上訴人承擔。事實和理由：一、一審法院認定事實不清。某保險公司提交的《意外傷害保險和短期健康保險理賠調查詢問記錄》顯示，被詢問人萬才華、王慶福均陳述牟某到事發工地從事架子工工作，已經半年以上，事發當日正在從事架子工作過程中，并且王慶福進一步陳述自身架工證正在重新辦理中（因未年審已失效）。一審法院根據該證據認定牟某意外墜落，但認為某保險公司未充分舉證證明牟某從事的是架子工工作，屬于認定事實不清。二、一審法院適用法律錯誤。一審法院認定某保險公司未舉證證明架子工屬于必須獲得資質、持證上崗的工種有誤。《中華人民共和國住房和城鄉建設部建筑施工特種作業人員管理規定》第三條“建筑施工特種作業包括：（二）建筑架子工”，第四條“建筑施工特種作業人員必須經建設主管部門考核合格取得建設施工特種作業人員操作資格證書，方可上崗從事相應作業。”根據前述的規定，架子工必須經建設主管部門考核合格取得建筑施工特種作業人員操作資格證書，方可上崗從事相應作業。牟某在事發工地從事架子工長達半年時間卻沒有架子工操作資格證書，顯然違反了上述的規定。三、本案屬于免責情形，某保險公司不承擔給付保險金責任。案涉保險條款《建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017）版》第六條（十七）規定，被保險人違法施工、無有效資質操作施工設備，屬于責任免除情形。牟某在事發工地從事架子工工作長達半年時間，卻沒有架子工操作資格證書，符合前述免責規定，因此某保險公司不承擔給付保險金責任。
王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX辯稱，一審判決正確，請求二審法院依法判決。
王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付牟某意外傷害身故保險金1,000,000元、意外傷害醫療費46,622.67元，合計1,046,622.67元；2.本案訴訟費用某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2018年，案外人正達建設有限公司在某保險公司購買了建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017版）保險（保險單號1210827002018002180）。該保險承保的工程名稱為“峨眉山天頤溫泉度假小鎮2號地項目B區建安工程”，建筑面積60,000平方米，保險期間為2018年6月1日0時起至2020年1月28日24時止。《建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017版）保險單》“本保險單保險合同要素摘要表”記載，主險為建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017版），保險責任包括意外傷害身故保險金給付、意外傷害殘疾、上下班途中意外傷害身故、上下班途中意外傷害殘疾；附加險為附加建筑工程團體意外傷害醫療保險條款（2010版）。其中，意外傷害身故保險金給付責任為每人保額1,000,000元，附加建筑工程團體意外傷害醫療保險條款（2010版）的保險責任為意外傷害醫療，每人保額100,000元，給付比例為80%，免賠額100元。《建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017版）保險單》“特別約定”第2項載明，被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾申請賠付金額在10,000元以上的，理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明（醫療費理賠時無需提供）。“特別約定”第3項載明，在保險合同載明意外傷害醫療賠償限額內，保險公司對一次事故中100元以內（含100元）的醫療費用不承擔保險責任，對于一次事故中100元以上部分的醫療費用按照80%的比例在保險金額內予以補償。
牟某與正達建設有限公司于2018年7月30日簽訂《建筑施工企業勞動合同》。2018年12月13日上午8時30分左右，牟某在峨眉山天頤溫泉度假小鎮2號工地項目B區建安工程三部分二樓工作過程中，意外墜樓受傷。當日8時43分，峨眉山市人民醫院接到120急救電話，安排車牌號為川LXXX27的救護車前往牟某受傷地點進行搶救，并將牟某送往峨眉山市人民醫院搶救。牟某因傷勢嚴重經搶救無效于2018年12月14日死亡。為搶救牟某，支出醫療費共計46,622.67元。
該事故發生后，正達建設有限公司立即向某保險公司報案。某保險公司的工作人員于2018年12月13日下午前往事故發生地對此次事故的發生經過展開調查，并調查詢問了牟某的工友萬才華和王慶福。
王X乙與牟某于1999年登記結婚。牟某系陳X和王X之父，系陳XX和祝XX之子。牟某意外身故后，因某保險公司未理賠，王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX遂作為牟某的第一順位法定繼承人以及保險受益人向該院提起訴訟，請求判如前所述。
一審法院認為，案涉保險合同是合同雙方真實意思表示，不違反法律強制性規定，成立且生效。牟某系案涉保險合同的被保險人，未指定身故保險金受益人。五被上訴人系牟某的第一順位法定繼承人，具有保險利益，系本案適格原告。本案的爭議焦點主要在于某保險公司所辯稱的免責事由是否成立，具體涉及三個問題，一是某保險公司能否以被上訴人未提供建筑安全監管部門出具的事故證明而免除理賠責任的問題；二是被保險人牟某是否符合保險條款第六條第十七項約定的情形，從而可以使某保險公司免除理賠責任的問題；三是醫療費是否應當理賠，金額是多少的問題。
關于第一個問題。保險合同系由某保險公司單方擬定的格式合同，保單、保險條款均是保險合同的一部分。案涉保單“特別約定”一欄約定，被保險人在建筑工地發生意外事故導致死亡或殘疾申請賠付金額在10,000元以上的，理賠時應提供建筑安全監管部門出具的事故證明。首先，該約定并未明確約定在沒有該證明的情況下，某保險公司可以免除自己的賠償責任。即使有該約定，因該約定是格式條款，某保險公司應當舉證證明其在簽訂合同之前向被上訴人進行了提示和說明，否則免責的格式條款不生效。其次，某保險公司之所以約定要提交建筑安全監管部門出具的事故證明，其目的在于證明保險事故的性質、原因，預防道德風險，排除被保險人自殺或他殺等情形。但建筑安全監管部門出具的事故證明并非唯一能夠證明保險事故性質的依據，被上訴人可以提供其他證據材料予以證明事故性質，某保險公司亦可進行事故調查。《建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017版）》第二十條約定，保險金申請人申請保險金時，應提交國家安全監督管理部門或者其他安全主管部門出具的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證據和資料。但同時，該條亦約定保險金申請人因特殊原因不能提供安全監督管理部門或者其他安全主管部門出具的與確認保險事故性質、原因的證據和資料等的，應提供其他合法有效的材料。可見，某保險公司在擬定保險條款時，亦認為安全監管部門出具的事故證明書并不是必不可少且唯一的資料。并且，案涉保險合同并不能約束建筑安全監管部門。安全監管部門是否出具事故證明書，這是保險人、投保人，以及保險受益人都不能確定和控制的。事實上，牟某發生意外事故當日，某保險公司馬上著手對保險事故的性質、原因等進行了調查。某保險公司提交的《意外傷害保險和短期健康保險理賠調查詢問記錄》顯示，被詢問人萬才華、王慶福均陳述牟某系于2018年12月13日上午在峨眉山天頤溫泉度假小鎮2號工地項目B區建安工程三部分二樓工作過程中，意外墜樓受傷。且結合被上訴人提供的證據材料，足以證明牟某意外墜樓受傷，最終搶救無效死亡的事實。若某保險公司認為牟某非意外墜樓，某保險公司應當承擔舉證責任，但某保險公司未能舉證予以證明。在現有證據能夠證明牟某在被保險的建筑工地在工作時間意外受傷致死的保險事故的情況下，某保險公司以缺少安全監督管理部門出具的事故證明書為由拒絕理賠，顯然有違誠實信用原則和保險合同約定。因此，某保險公司的這一辯稱不能成立。
關于第二個問題。《建筑工程團體意外傷害保險B款條款（2017版）》第六條第十七項約定，被保險人違法施工、無有效資質操作施工設備造成被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任。某保險公司辯稱，牟某沒有架子工的資質，卻從事架子工的工作，屬于被保險人違法施工、無有效資質操作施工設備造成被保險人身故的情形。首先，某保險公司并未能充分舉證證明牟某從事的是架子工的工作。其次，某保險公司未能舉證證明架子工的職業資格屬于國家規定的準入類職業資格，屬于必須獲得資質、持證上崗的工種。故該院對該辯稱不予采納，舉證不能的不利后果由某保險公司承擔。因此，某保險公司應當依照合同約定，給付五被上訴人牟某意外傷害身故保險金共計1,000,000元。
關于第三個問題。某保險公司對牟某因治療產生醫療費46,622.67元的事實予以認可。保險單保險合同要素摘要表明確約定了在意外傷害醫療賠償限額內，保險公司對一次事故中100元以內（含100元）的醫療費用不承擔保險責任，對于一次事故中100元以上部分的醫療費用按照80%的比例在保險金額內予以補償。該約定明確有效，故某保險公司應當依照該約定賠付五被上訴人意外傷害醫療保險金37,218元［（46,622.67元-100元）X80%］。對原告主張的意外傷害醫療保險金，超過37,218元的部分不予支持。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定，判決：一、本判決生效后二十日內，由某保險公司給付王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX保險金共計1,037,218元；二、駁回王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費14,220元，減半收取計7,110元（王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX已預交），由某保險公司負擔。
二審中，某保險公司向本院提交了有投保人正達建設有限公司蓋章確認的投保單一份，擬證明免責條款某保險公司已向投保人盡到了提示說明義務。
王X乙、陳X、王X、陳XX、祝XX質證認為，該投保單不能達到某保險公司證明目的，該投保單系格式條款，沒有對具體的免責條款內容進行載明，不能證明其對投保人盡到了明確的提示說明義務，也沒有時間等具體內容，無法證明該投保單與案涉保險單是同時形成的。
本院認證：某保險公司提交的投保單，沒有形成時間、投保工程名稱等具體內容，不能證明與案涉保險單具有關聯性，本院不予采信。
本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案爭議焦點為：某保險公司能否免責。
本案中，某保險公司主張牟某無證從事架子工操作，系違規操作，根據案涉保險合同條款的約定，系免責情形，某保險公司不應承擔保險賠付責任。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”某保險公司未能提供證據證明其已向投保人盡提示和明確說明義務，案涉保險合同免責條款并不發生法律效力，因此保險人仍應當承擔賠償義務，某保險公司的上訴請求不應得到支持。
綜上，某保險公司的上訴理由不成立，應予駁回；一審判決結果正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費14,220元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　烏建英
審 判 員　李　霞
審 判 員　王建強
二〇一九年十月十五日
法官助理　王　琦
書 記 員　李　波