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（2019）川2021民初3063號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 安岳縣人民法院 2020-01-23

原告：周XX，男，漢族，住四川省安岳縣。公民身份號碼。
委托訴訟代理人：陳XX，安岳縣石羊法律服務所法律工作者。
被告：某保險公司，住所地安岳縣。統一社會信用代碼91512021206650XXXX。
負責人：冷X，公司經理。
委托訴訟代理人：劉X，公司職工。
周XX與意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年11月4日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告周XX及其委托訴訟代理人陳XX、被告某保險公司負責人冷X的委托訴訟代理人劉X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
周XX向本院提出訴訟請求：1、請求依法調解或判決被告在祥安意外傷害保險額內賠償原告意外傷害醫療費、殘疾補償金、意外住院津貼150400元；2、案件受理費由被告承擔。事實與理由：2019年3月8日原告在安岳縣大通塑料廠從事復膜工作時不幸被復膜機將右手掌部及食中環小指碾壓受傷，送往重慶市紅樓醫院大渡口分院住院治療42天，診斷為：1、右手掌部血管神經肌腱斷裂傷；2、右手第五掌骨骨折；3、右手第三、四手指關節韌帶損傷；4、右手掌部皮膚撕脫傷；5、右中環小指血管神經肌腱斷裂傷；6、右中環小指近指間關節囊韌帶損傷；7、右小指遠指間關節囊、韌帶損傷；8、右中環小指皮膚撕脫傷；9、右手掌部及食中環小指燙傷。原告出院后，于2019年6月28日經四川普州司法鑒定所鑒定為九級傷殘。原告在被告處購買了“祥安”意外傷害保險，本次事故發生在保險期內。事故發生后，原告與被告多次協調賠償事宜未果，現特訴請人民法院依法調解或判決原告如上訴訟請求。
某保險公司辯稱，對原告主張的本案事故發生的基本事實無異議，原告在被告處購買了“祥安”意外傷害保險，本次事故發生在保險期內。對原告的訴訟請求及賠償項目及金額有異議，原告不構成傷殘，應按照保險合同4類職業0.6系數比例賠付，被告不承擔鑒定費及訴訟費。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的證據和事實，本院認定如下：四川普州司法鑒定所司法鑒定意見書及鑒定費發票一份、四川唯正司法鑒定所川唯正司鑒所【2019】臨鑒字996號司法鑒定意見書及鑒定費發票一份，本院認為，該兩份意見書系具有相關資質的專業鑒定機構出具，鑒定的司法程序合法，故本院對以上證據予以采信。對雙方提交的其余證據，本院不予采信。
通過原、被告的當庭一致陳述和本院對當事人所舉證據的確認，對本案事實確認如下：
2018年5月6日，原告在被告處購買《四川省分公司“祥安”意外傷害保險》。保險單中約定：“按照《意外傷害保險條款》，意外身故、殘疾，保險金額120000元；按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》，意外醫療費用補償，保險金額16000元，每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；按照《附加意外傷害住院津貼保險條款（2009版）》，意外住院津貼，保險金額14400元，每次免賠日數3日，每次最高給付津貼60日，每人每日津貼80元，總給付日數180日；保險費200元，保險期間自2018年5月7日起至2019年5月6日止”。保險單“特別約定”的第5條載明“本保險合同只承保中國人民財產保險股份有限公司《意外傷害保險職業分類表》中1-3類職業類別人員。如被保險人出險時為4類或以上職業，則其保險金額為保險單載明的保險金額乘以出險時職業類別對應的保險金額系數（對應的保險金額系數：4類職業為0.6）?！痹嫦虮桓娼桓读吮ｋU費200元，被告向原告簽發該投保單。
2019年3月8日，原告在從事復膜工作時不幸被復膜機碾壓受傷，送往重慶市紅樓醫院大渡口分院住院治療42天，用去醫療費72366.56元。入院診斷為：1、右手掌部血管神經肌腱斷裂傷；2、右手第五掌骨骨折；3、右手第三、四手指關節韌帶損傷；4、右手掌部皮膚撕脫傷；5、右中環小指血管神經肌腱斷裂傷；6、右中環小指近指間關節囊韌帶損傷；7、右小指遠指間關節囊、韌帶損傷；8、右中環小指皮膚撕脫傷；9、右手掌部及食中環小指燙傷。原告出院后，于2019年6月28日經四川普州司法鑒定所鑒定為九級傷殘。被告在庭審過程中，申請對原告傷殘等級進行重新鑒定，四川唯正司法鑒定所于2019年11月28日以川唯正司鑒所【2019】臨鑒字996號司法鑒定意見書認定原告外傷致食中環小指碾壓傷后遺右手第3-5指功能障礙屬人身保險傷殘九級，被告支付鑒定費1200元。原被告對川唯正司鑒所【2019】臨鑒字996號司法鑒定意見書均無異議。
本院認為：原告在被告處購買《四川省分公司“祥安”意外傷害保險》，并交納了保險費，雙方對保險合同成立并無異議，本院依法確認該意外傷害保險合同合法有效。在保險期間，發生了意外傷害保險事故致原告傷殘，被告作為保險人應當按照合同約定承擔保險責任。故原告要求被告保險公司按照保險合同的約定承擔保險責任，符合法律規定，本院予以支持。
關于原告九級傷殘保險金，本保險合同所適用的《意外傷害保險條款(2009)版》中所附的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”，中國保監會在2013年6月4日以保監發(2013)第46號文通知從發文之日起即廢止，并于同月8日發布了《人身保險傷殘評定標準》。依照該通知精神，對于保險合同，應當適用調整后的傷殘程度與保險金給付比例，即人身保險傷殘評定標準及對應的保險金給付比例。本案的保險事故發生在上述文件發布之后，故應當適用該賠付標準理賠。原告的傷殘程度依照2013年《人身保險傷殘評定標準》被評定為九級，意外殘疾保險金額是120000元，按照賠付標準，其對應的九級傷殘的保險金應為120000元的20%，為24000元。
關于原告意外醫療費用補償，被保險人出險后的醫療費用達72366.56元，免賠100元后按照80%計算亦遠超過了約定的“意外醫療費用補償”保險金額16000元,且依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力?！钡囊幎ǎ桓嫣岢龅慕o付保險金應按照4類職業0.6系數比例賠付屬于免除保險人責任的條款，被告并未提供證據證明其在與原告訂立保險合同時，對投保人職業類別及保險金額系數盡到了明確說明義務，更未有原告簽字確認已知悉了該免責的內容，故被告主張保險金應按照0.6系數比例賠付的辯駁理由不成立，本院不予采信，被告應足額賠付原告意外醫療費用補償保險金16000元。
關于意外住院津貼，原告住院治療42天，扣減免賠日數3日，住院津貼日數為39日，按每日80元計算，應為3120元。
關于被告申請重新鑒定并與原告自行選擇鑒定機構產生的鑒定費1200元，被告要求一并處理，為減少訴累，該鑒定費在本案中一并處理。
綜上所述，原告請求判決被告在祥安意外傷害保險保額內賠償原告意外醫療費用補償保險金、意外殘疾保險金、意外住院津貼符合法律規定，本院予以支持，對原告主張超出標準的部分本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第六十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規定，判決如下：
一、限被告某保險公司于本判決生效后10日內給付原告周XX保險金43120元；
二、駁回原告周XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費3308元，減半收取計1654元，由原告周XX負擔827元，被告某保險公司負擔827元；四川唯正司法鑒定所鑒定費1200元由某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于四川省資陽市中級人民法院。
審判員　　陳建權
二〇二〇年一月二十三日
書記員　　蔣華菊