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（2020）魯14民終22號 人身保險合同糾紛 二審 民事 德州市中級人民法院 2020-01-14

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：北京市西城區。
法定代表人：蘇XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：張X，男，漢族，該公司職工，住河北省保定市定興縣。
委托訴訟代理人：張XX，北京市兩高律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：甲，男，漢族，住山東省臨邑縣。
委托訴訟代理人：乙，山東盛強律師事務所律師。
原審第三人：X丙，男，滿族，戶籍地遼寧省鞍山市岫巖滿族自治縣，現住山東省臨邑縣。
上訴人因與被上訴人甲、原審第三人X丙人身保險合同糾紛一案，不服山東省臨邑縣人民法院（2019）魯1424民初1969號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年1月1日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、請求二審法院撤銷一審判決，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求；2、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：1、涉案保險合同合法有效，但被上訴人所稱事故并沒有發生于保險期間內，上訴人不應承擔保險責任。一審法院認定保險期間屬格式條款，上訴人應對此盡到提示和明確說明義務錯誤，保險期間不屬保險法規定的免責條款，系投保人與保險人協商一致確定的確定保險責任起保時間的一般條款，無需進行特別的提示和明確說明；2、本案所涉投保人“河北聯豐物流有限公司”多次投保，對保險期間的起保日期是明知的，且其投保時上訴人已在投保單中提示其仔細閱讀保險條款；3、一審法院對保險責任的范圍認定錯誤，應適用保險條款中約定的《人身保險傷殘評定標準》，而不是侵權責任法中的《人體損傷致殘度分級》中的標準；4、一審法院無限擴大解釋格式條款的范圍，加重上訴人的保險責任和合同義務，屬適用法律錯誤，應予糾正。
甲辯稱，1、投保人投保之日，即為上訴人承保之時，雙方之間保險合同成立并生效，而上訴人以格式條款的方式免除其應承擔的保險責任，屬無效條款；2、上訴人僅向投保人提供了保險卡，而沒有交付保險條款，更沒有進行明確說明，對保險卡上傷殘的理解，應作出對上訴人不利的解釋。綜上，一審判決正確，應予維持。
X丙在二審中未陳述意見。
甲向一審法院起訴請求：1、判令被告賠償原告保險金113700元，2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：2018年9月27日，河北聯豐物流有限公司為包括原告甲在內的1604人，在被告某保險公司投保了團體意外傷害保險。同日，被告某保險公司向該公司簽發保險單，載明以下內容：投保單位名稱：河北聯豐物流有限公司；投保人數：1604；繳別方式：躉交；付款方式：現金；保險期間：自2018年9月29日0時起至2019年9月28日24時止；保費合計：145，116.00元。其中，為原告甲投保的保險險種包括：保險金額為100000元的團體人身意外傷害保險，保險金額為10000元的附加團體意外傷害醫療保險，保險金額為9000元的附加團體意外傷害住院津貼保險。2018年9月27日上午10時55分許，原告甲在德州精貴鑄件集團有限公司施工時從高處墜落，傷及頭頸部及全身多處，被臨邑縣中醫院120急救車接診后，送往臨邑縣人民醫院，在該院住院治療74天，支付住院費用203298.735元，經該院診斷：1、創傷性蛛網膜下出血；2、創傷性硬膜下出血；3、枕骨骨折；4、頸部脊髓損傷；5、頸椎骨折；6、肋骨骨折；7、胸椎骨折；8、膝關節前十字韌帶完全斷裂；9、膝關節后十字韌帶損傷；10、膝關節內側副韌帶損傷；11、膝關節積液。2019年3月11日，德州恒信法醫司法鑒定中心參照《人體損傷致殘程度分級》之規定，出具司法鑒定意見：“一、1）被鑒定人甲三個以上椎體骨折，經手術治療后評定為八級傷殘；2）被鑒定人甲右膝關節所受傷評定為十級傷殘；3）被鑒定人甲四處以上橫突、棘突骨折，影響功能評定為十級傷殘。”
一審法院認為，本案爭議焦點為：被告某保險公司是否應當承擔賠償責任。被告某保險公司于2018年9月27日向投保人河北聯豐物流有限公司簽發保險單，該保險單載明付款方式：現金，繳別方式：躉繳，其意思表示應理解為投保人已于簽發保單之時以現金方式一次性繳足保費，由此可以認定雙方之間的保險合同依法成立。該保險單載明的保險期間為自2018年9月29日0時起至2019年9月28日24時止，該條款剝奪了投保人自保險單簽發之日到起保之日可能獲得期待利益的權利，因此該條款是一種格式條款，被告某保險公司并未提交證據證明其就上述時段不在其承保期間內的風險向投保人作出提示和明確說明,被告某保險公司不能以保單上的保險期間免除自己的賠償義務。原告甲作為被保險人依法享有保險利益，其于2018年9月27日上午10時55分許從高處墜落發生意外事故，應屬保險責任范圍，被告某保險公司應當承擔給付保險金責任。關于意外傷害醫療保險金、意外傷害住院津貼保險金，原告已提交住院病歷予以證明，被告某保險公司應當在保險限額內給付相應的保險金。關于意外傷害殘疾保險金，原告已提供司法鑒定意見書予以證明其傷殘等級，被告某保險公司對此不予認可，認為依據該公司《團體意外傷害保險條款》規定，應適用《人身保險傷殘評定標準》進行評殘并按照該標準規定的多處傷殘評定原則確定保險金，本院經審查認為該條款屬于減輕或免除責任的條款，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定，保險人應對該條款履行明確說明義務，被告沒有證據證明其履行了明確說明義務，因此該條款對原告不產生效力。依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條規定，原告戶籍地屬于農村，2018年山東省農村居民家庭人均可支配收入為16297元，其殘疾賠償金計算應為16297元X20年X34%=110819.6元，其主張100000元并未超出該數額，本院依法予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條、第十七條、第二十三條、第三十一條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規定，判決：被告某保險公司在本判決生效后十日內給付原告甲保險金113700元（包括意外傷害殘疾保險金100000元，意外傷害醫療保險金10000元、意外傷害住院津貼保險金3700元）。如未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費2574元，減半收取1287元，由被告某保險公司承擔。
本院二審期間，上訴人提交河北聯豐物流有限公司在上訴人處的多份投保單，以證明河北聯豐公司系有經驗的投保人，保險期間由其自行確認；被上訴人甲對上述證據的真實性予以認可，但質證稱上述證據與本案無關，且其中的保險期間均為格式條款，上述證據不能證明上訴人的主張。本院對一審法院查明的其他案件事實予以確認。
本院認為，上訴人對其接受投保人“河北聯豐物流有限公司”為包括被上訴人甲在內的多人投保團體人身意外傷害保險的事實是認可的，根據保險法司法解釋二第四條的規定，保險人接受投保并收取保險費時發生保險事故，且符合承保條件的，保險人應予理賠，根據上訴人簽發的保單其于2018年9月27日接受投保，而根據被上訴人甲的住院記錄及中介機構的鑒定意見，甲確于2018年9月27日發生意外傷害事故，故一審法院判決上訴人按保險合同的約定承擔理賠責任并無不當。關于保險責任的范圍和賠償數額問題，上訴人主張應按《人身保險傷殘評定標準》進行殘疾等級評定并按對應的給付比例賠償，該主張依據的保險條款實際上系減輕保險人責任的免責條款，根據保險法規定，上訴人應就該條款的含義、性質及法律后果向投保人或被保險人履行提示和明確說明義務，而上訴人在訴訟中并未舉證證明履行了上述法律義務，故該條款對被上訴人不產生效力，對上訴人的主張，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2574元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孔祥波
審判員　　魏　濤
審判員　　趙立英
二〇二〇年一月十四日
法官助理劉洋
書記員王佳玲