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（2019）渝05民終932號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第五中級人民法院 2019-03-26

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地重慶市永川區，統一社會信用代碼91500118903798XXXX。
負責人：霍XX，總經理。
委托訴訟代理人：許XX，重慶融益律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：廣西壯族自治區通信產業服務有限公司工程分公司，住所地南寧市西鄉塘區-18層，統一社會信用代碼91450107MAXXX1LY77。
負責人：徐XX，總經理。
委托訴訟代理人：彭XX，重慶市永川區中山法律服務所法律工作者。
委托訴訟代理人：何X，重慶市永川區中山法律服務所實習法律工作者。
上訴人因與被上訴人廣西壯族自治區通信產業服務有限公司工程分公司（以下簡稱廣西通信工程分公司）意外傷害保險糾紛一案，不服重慶市永川區人民法院(2018)渝0118民初6573號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
甲保險公司上訴請求：1.撤銷原判，依法改判駁回廣西通信工程分公司的訴訟請求；2.一審、二審訴訟費由廣西通信工程分公司承擔。事實和理由：案涉保險合同的被保險人為謝福中，險種為人身意外，人身權利依據法律規定不得轉讓，因此，被保險人的轉讓行為違反法律規定，應當認定為無效，廣西通信工程分公司不是本案的適格主體，一審判決適用法律錯誤。
廣西通信工程分公司辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
廣西通信工程分公司向一審法院起訴請求：要求甲保險公司向廣西通信工程分公司支付醫療賠償款1萬元以及人身意外傷害保險賠償款10萬元。
一審法院認定事實：2017年2月15日，廣西通信工程建設有限公司（以下簡稱廣西通信工程建司）作為投保人，在甲保險公司處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版，保障為綜合保障，保額50萬元/人）以及附加短期意外傷害醫療保障（2013版，保障為意外醫療，保額為1萬元/人），工程名稱是中國鐵塔永川分公司2017年通信項目工程，被保險人人數共80人，保險期間從2017年2月16日0時起至2017年8月16日0時止，保費12900元，意外醫療保障每人每次事故扣除100元，免賠額后按80%比例給付。該人身保險保險單另特別約定：工程因故延長工期或停工的，在保險條款允許的范圍內延期，必須在保險到期前一個月申請，逾期保險公司不予受理等。同月20日，經投保人申請，甲保險公司公司同意，前述保險單項下的工程地址2中的內容更改為珞璜工業園、珞璜支坪、西湖、賈嗣、夏壩、杜市、廣興（11標段），本保單只承擔8標段和11標段的保險責任。前述建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條款主要有：第一條約定“凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式”；第二條第（一）款約定“本保險合同的被保險人分為主被保險人和附帶被保險人。除另有約定外，主被保險人為年齡在16周歲（含）至65周歲（含），身體健康的能正常工作或勞動，與投保人存在雇傭關系，并在投保人的施工現場從事管理和施工的人員……”；第三條第（二）款約定“除另有
約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人”；第十條約定“本保險合同的保險責任分為基本保障和綜合保障兩類……綜合保障中，針對殘疾保險責任，規定被保險人遭受意外傷害保險事故，并自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》〔中保協發（2013）88號〕所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金……如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任”……第十五條約定“投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人……”第十八條約定“保險金申請人是指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人等”。與此同時，前述《人身保險傷殘評定標準》首部載明“與人身保險傷殘程度登記相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%”。此外，前述附加短期意外傷害醫療保障（2013版）第五條載明“本保險合同的保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害，在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區）二級以上（含）或保險人認可的醫療機構治療所支出的符合本保險單簽發地政府社會醫療保險主管部門規定可以保險的合理且必要的醫療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任：一、保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金……三、本保險合同為費用補償性保險合同，適用醫療費用補償原則。若被保險人除本保險合同外還可從其它保險計劃（包括農村合作醫療保險、社會基本醫療保險、工作單位、本公司在內的任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫療費用的余額按照合同的約定給付保險金”。
同時查明，自2017年8月1日起，廣西通信工程建司被廣西通信工程分公司合并，原廣西通信工程建司的所有資產、業務以及債權債務均由廣西通信工程分公司承擔和享有，負責人均為徐XX。2017年9月16日11時許，廣西通信工程分公司員工謝福中在江津區珞璜架設通信桿路時不慎摔傷，后立即被送往重慶市江津區第三人民醫院救治，花費3576.79元。同日17時許，謝福中又被轉入重慶市江津區中心醫院治療至同年10月9日方才出院，共計住院治療23天，為此廣西通信工程分公司墊付醫療費用55437.76元。其中，重慶市江津區第三人民醫院于2017年9月16日出具的影像學報告單所載診斷意見為“1.L3、4椎體壓縮性骨折，建議結合臨床，密切隨訪復查或CT三維重建檢查；2.胸椎、骨盆、右足未見明顯骨折現象”。重慶市江津區中心醫院于同年9月17日CT檢查報告單載明“腰3、4椎骨折，骨性椎管未見明顯狹窄改變；腰3椎右側橫突骨折；右側骶骨翼骨折”。事故發生后，謝福中向甲保險公司電話報過案。同年9月17日10時許，案涉工程相關負責人沈軍又向重慶市江津區公安局珞璜派出所報案。2018年1月17日，謝福中委托重慶市開州區司法鑒定所對其傷殘程度以及后續醫療費進行鑒定。后重慶市開州區司法鑒定所根據兩院三部聯合發布的《人體損傷致殘程度分級》標準，對謝福中進行傷殘程度鑒定，于次日得出謝福中二椎體壓縮性骨折（壓縮程度未達1/3）、傷殘等級為九級、后續醫療費約為1萬元的鑒定意見。
同時查明，從2017年9月16日14時許至2018年7月2日期間，案涉工程相關負責人沈軍通過手機銀行陸續向謝福中尾號為4832的中國郵政儲蓄銀行賬戶內轉賬付款共計103771元。因廣西通信工程分公司另外同時向中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司投保了意外健康險，2018年2月12日，中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司亦向謝福中前述尾號為4832的銀行賬戶內，轉賬支付理賠款127279.44元（醫療費理賠款26279.44元+1000元+傷殘理賠款100000元，其中傷殘賠付比例為20%）。2018年4月8日，謝福中向廣西通信工程分公司出具承諾書一份，主要載明：其在工作時摔傷后，廣西通信工程分公司墊付了醫療費55437.76元，后經鑒定為九級傷殘，廣西通信工程分公司又先行墊付了殘疾賠償金等共計12萬元；其在該次受傷中所遭受的損失已得到足額賠償，其同意甲保險公司將保險賠償款直接付給廣西通信工程分公司，他不再向廣西通信工程分公司與甲保險公司主張任何權利。
另查明，案涉工程于2017年12月底竣工。另廣西通信工程分公司向甲保險公司申請理賠，太平洋財保永川
支公司以保險賠付對象應該系傷者謝福中本人為由拒賠。
庭審中，廣西通信工程分公司、甲保險公司共同認可謝福中的醫療費以中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司最終核定的32849.3元為準，同時均認可中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司已經賠償醫療費27279.44元。廣西通信工程分公司陳述案涉承諾書系沈軍到廈門找謝福中本人出具的。此外，甲保險公司認可事故發生后謝福中向其公司電話報過案，并認可案涉事故發生在保險期間內，同時亦認可原投保人注銷后的相關權利義務由廣西通信工程分公司承繼。同時，甲保險公司在答復審判人員“是否要求重新鑒定”的詢問時，陳述“庭后三個工作日以書面方式回復，若未回復視為自行放棄”。庭后至今，甲保險公司未提交任何書面回復材料。
一審法院認為，合法的保險合同關系受法律保護，債務人應當及時清償債務。本案的爭議焦點在于：一、保險公司是否應當承擔理賠責任；二、廣西通信工程分公司主體資格是否適格；三、若要理賠，金額是多少。對此一審法院一一評述如下。
一、甲保險公司應當承擔理賠責任。
現廣西通信工程分公司已舉示充分的證據，足以證實其員工謝福中作為被保險人，在約定的工程地址與保險期間內發生了意外傷害事故，且被鑒定為九級傷殘。盡管甲保險公司當庭對該鑒定意見有異議，但未提出相反證據予以推翻，且經一審法院釋明后，甲保險公司亦沒有申請重新鑒定，依法應由其承擔舉證不能的不利法律后果。與此同時，綜合考慮被保險人謝福中確已發生的意外傷害、住院治療的經過、現有的鑒定意見，以及中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司已經按照九級傷殘對應的20%的比例進行賠付等情況，一審法院認定謝福中構成九級傷殘的事實存在高度可能性。有鑒于此，甲保險公司理應按九級傷殘對應的比例支付相應保險金。
二、廣西通信工程分公司主體資格適格。換言之，案涉保險事故發生后，受益人謝福中有權將與案涉保險事故相對應的全部保險金請求權轉讓給廣西通信工程分公司，該轉讓行為應當有效。具體理由有以下三點：
（一）保險事故發生前，受益人基于人身保險合同可能享有的受益權是依附于特定人身關系的期待權，不能隨便轉讓；但是保險事故發生后，受益人對保險人的債權已經確定，相應受益權實際轉化為保險金給付請求權，該請求權具有財產性與確定性，原則上屬于純財產性質的債權，與其他普通財產權利并無二致，可以自由轉讓，除非根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓。
（二）如上所述，案涉保險合同系一般的人身意外傷害保險合同與意外傷害醫療保險合同。一方面，對于保險公司而言，一旦發生保險事故，其承擔的義務主要就是支付保險金。該義務并不因債權人的變更而導致給付內容的完全變更或者使權利的行使發生顯著差異。另一方面，案涉保險合同并未就受益人禁止轉讓保險金請求權作出特別約定。換言之，受益人有權轉讓其保險金請求權。此外，雖然根據合同法解釋（一）第十二條之規定，人壽保險金請求權屬于《合同法》第七十三條規定的專屬于債務人自身的債權。但是，人壽保險合同是以被保險人的壽命為保險標的、以被保險人死亡或生存為保險責任、保險人于被保險人死亡或生存到約定的期限時向其受益人或被保險人本人支付保險金的人身保險合同。而案涉合同系意外傷害保險合同，與人壽保險合同明顯不同。
（三）受益人謝福中將其對保險公司的保險金給付請求權轉讓給投保人廣西通信工程分公司，同時出具了承諾書，廣西通信工程分公司據此向保險公司申請理賠，在理賠無果后現又起訴至一審法院。就此足以可見針對案涉的債權轉讓事宜已經通知了保險公司。
三、關于甲保險公司辯稱提及的其他保險公司支付的保險金與相關工傷賠償款，一審法院認為前述款項與本案并無直接關聯，因為該款項的領取與否，并不影響本案保險公司就意外傷害保險金給付義務的承擔。更何況根據庭審查明的情況看，廣西通信工程分公司支付給被保險人謝福中的12萬元賠償款中明顯不包括中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司支付的保險金，因為該保險公司所支付的127279.44元保險金與廣西通信工程分公司方支付的至少103771元的賠償款，都是分別轉賬至謝福中尾號為4832的中國郵政儲蓄銀行賬戶中，兩筆款項不可能直接進行沖抵。據此，甲保險公司應當向廣西通信工程分公司支付相應保險金。
針對案涉的人身意外傷害保險，保險公司理應依約按九級傷殘對應的比例，即20%支付理賠款100000元（500000元×20%）。其次，針對案涉的意外傷害醫療保險，因廣西通信工程分公司、甲保險公司均認可謝福中的醫療費最終核定為32849.3元，依據保險合同約定，甲保險公司須扣除100元免賠額后按80%的比例計付為26199.44元。與此同時，鑒于案涉的意外傷害醫療保險明確約定為費用補償性保險合同，適用醫療費用補償原則。現中國人民財產保險股份有限公司重慶市分公司已向謝福中支付了醫療保險金27279.44元，已經超過了前述26199.44元。據此，甲保險公司無須再行支付意外傷害醫療保險金。綜上，廣西通信工程分公司的訴求，部分成立，一審法院予以部分支持；甲保險公司的相應辯稱意見，一審法院不予采信。判決：一、限甲保險公司于本判決生效后七日內向廣西壯族自治區通信產業服務有限公司工程分公司支付人身意外傷害保險金100000元；二、駁回廣西壯族自治區通信產業服務有限公司工程分公司的其他訴訟請求。案件受理費減半收取為1250元，由甲保險公司負擔1225元，余款25元由廣西壯族自治區通信產業服務有限公司工程分公司自行負擔。
二審中，當事人沒有舉示新證據。
本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為，在二審中，雙方當事人對一審查明的基本事實并無異議，對此本院予以確認。雙方二審爭議焦點為：廣西通信工程分公司是否具有訴訟主體資格。
首先，廣西通信工程分公司受讓保險金請求權具有權利義務上的承接性，并非無償受讓，也未導致謝福中合法權益受損。廣西通信工程分公司作為投保人，謝福中等被投保人的員工作為受益人，與保險人甲保險公司形成了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險合同關系。該合同關系并未違背當事人或受益人的真實意思表示，且不違反法律規定，故合法有效。在保險合同期限內，謝福中發生了保險事故，甲保險公司應當基于保險合同對謝福中承擔保險賠償責任。在甲保險公司未履行賠償義務前，廣西通信工程分公司及案涉工程相關負責人沈軍已代為向謝福中支付了醫療費、殘疾賠償金等費用；同時其他保險公司也向謝福中支付了保險金。上述金額，超過本案中一審法院判決甲保險公司承擔的保險賠償金，并且謝福中的權益也已經得到了充分保障。在此情況下，謝福中向廣西通信工程分公司轉讓保險金請求權，并未損害其合法權益。
其次，謝福中將與案涉保險事故相對應的全部保險金請求權轉讓給廣西通信工程分公司，系其真實意思表示，并不違反當事人意思自治原則，也不違反公序良俗，更不會損害甲保險公司或其他第三人的合法權益。謝福中基于人身保險合同享有的受益權雖然是依附于特定人身關系的期待權，但是在保險事故發生后，已經基于廣西通信工程分公司和案涉工程相關負責人的自愿給付行為，受益人的收益權得到了實現，其通過轉讓保險金給付請求權，來實現其與廣西通信工程分公司之間的債權債務關系的消滅，由廣西通信工程分公司徑直向保險人主張權利，符合權利實現和義務履行的簡約化和經濟性原則，亦不違反合同相對性原則。
第三、在保險事故已經發生，且謝福中已經向甲保險公司履行了告知義務及申請理賠后，甲保險公司本應當及時向謝福中支付保險金，但甲保險公司沒有及時履行義務，而廣西通信工程分公司作為用人單位和投保人，主動先行向謝福中墊付了醫療費、賠償金并得到謝福中的權利轉讓后，其向甲保險公司主張賠償金請求權，并未加重保險公司的負擔。
最后，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規定：“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”本案中，謝福中向廣西通信工程分公司轉讓保險金請求權，符合法律規定，系合法有效的民事行為。廣西通信工程分公司基于該轉讓，享有對甲保險公司的保險金請求權，故其系本案適格主體。
綜上所述，甲保險公司的上訴請求不成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2500元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　黃　淳
審判員　　楊　瑾
審判員　　嚴永鴻
二〇一九年三月二十六日
法官助理　　熊學敏
書記員　　彭夕弋