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（2019）云23民終62號 人身保險合同糾紛 二審 民事 楚雄彝族自治州中級人民法院 2019-02-25

上訴人（原審被告）：某保險公司。
住所地：云南省楚雄州南華縣（源泰湖畔佳苑）。
負責人：何XX，公司經理。
統一社會信用代碼：91532324781664XXXX。
委托訴訟代理人：李XX、段XX，云南瑞志律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：孔X甲，男，住云南省南華縣。
委托訴訟代理人：孔X乙，女，住云南省昆明市，系孔X甲之女。
委托訴訟代理人：張X，男，住云南省南華縣，系孔X甲女婿。
上訴人與被上訴人孔X甲人身保險合同糾紛一案，不服雙柏縣人民法院（2018）云2322民初419號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月7日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人李XX、段XX，被上訴人孔X甲的委托訴訟代理人孔X乙、張X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司的上訴請求：1、請求撤銷原判2、改判上訴人不承擔給付被上訴人保險金的責任；3、判決一、二審案件受理費由被上訴人承擔。理由如下：1、上訴人己經對《平安意外傷害骨折保險（B款）條款》的免責條款盡到提示、說明義務。孔顯華為死者楊榮仙投保的個人短期健康保險和意外傷害保險是在手機上投保。依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十二條通過網絡、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。那么，本案中按照手機投保的流程，必須閱讀完保險條款才能進入下一步操作。所以，上訴人已經對《平安意外傷害骨折保險(B款）條款》免責條款盡到了提示、說明義務。二、關于“意外傷害”的定義問題。1、一審法院認為:“意外傷害并非保險法律規范界定的保險術語，被告在格式合同中對該術語所作的“意外傷害指意外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”的解釋”，應提供該解釋的專業出處或者專業依據。上訴人認為：依據《保險法》第一百三十六條關系社會公眾利益的保險險種、依法實行強制保險的險種和新開發的人壽保險險種等的保險條款和保險費率，應當報國務院保險監督管理機構批準。國務院保險監督管理機構審批時，應當遵循保護社會公眾利益和防止不正當競爭的原則。其他保險險種的保險條款和保險費率，應當報保險監督管理機構備案。保險條款和保險費率審批、備案的具體辦法，由國務院保險監督管理機構依照前款規定制定。上訴人的《平安意外傷害骨折保險(B款）條款》保險條款是經國務院保險監督管理機構審批、備案的合法條款，條款中使用的“意外傷害”保險術語并非上訴人所生造，屬于保險法律規范界定的保險術語范疇。2、一審法院對意外傷害中“傷害”做了擴大解釋。在本案中，死者楊榮仙的死亡原因是猝死，而世界衛生組織對猝死的定義為“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死”。故死者楊榮仙的死亡不屬于《平安意外傷害骨折保險（B款）條款》規定的意外傷害導致的死亡，為自然疾病死亡，不屬于《平安意外傷害骨折保險（B款）條款》的賠付范圍。
被上訴人孔X甲辯稱：一、保險公司沒有向保險人提供書面的告知義務。理由如下：1、楊榮仙屬退休工人，每月只領取1500元的退休金，因腿腳不便行走過程中經常會摔倒，子女為了減輕傷后的經濟負擔，經保險公司人員介紹買了該保險，第一次是2015年11月、第二次是2016年11月續保、第三次是2017年11月續保是保險公司打電話告訴我保險已到期，還有優惠，問是否繼續購買，我答復同意繼續購買。在電話里保險公司沒有向保險人交代任何保險條款的內容，只是重點說了一下優惠條件，辦理保險都是通過打電話，并非通過網絡方式訂立的合同。2、購買保險后，保險公司也沒有向保險人提供任何書面的保險單及保險條款。二、關于猝死屬于醫學界的概念，南華縣人民醫院副院長解釋醫院在沒有相關部門查明死因的前提下，一般就只能在死亡證明書上寫猝死。猝死只是一個醫學概念，只有相關部門查明死亡原因得出科學的死亡結論后，才能準確書寫死者是因什么原因導致的死亡。2018年5月20日晚，向保險公司報案，保險公司已接到報案，但沒有到事故現場及對死者進行勘查。違反了保險法的相關規定。按照保險行業的相關規定，保險人一旦報案保險公司必須立即出險到現場進行勘查和處理相關事宜，保險公司沒有履行出險義務，存在著重大過錯，應承擔過錯責任。三、保險公司認為死者屬自然疾病死亡的問題，因死者沒有重大疾病，如保險公司認為屬自然疾病死亡，請提供導致死者死亡的疾病證據。
孔X甲一審的訴訟請求為：1、判決某保險公司支付保險合同約定的意外傷害身故保險金100000元；2、判決某保險公司支付保險合同約定的意外傷害醫療保險金1270元；3、判決某保險公司承擔本案的訴訟費用。
一審法院認定事實如下：孔X甲與楊榮仙系夫妻關系，婚姻關系存續期間共生育四個子女，分別為孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華。2017年11月11日，孔顯華向某保險公司為被保險人楊榮仙投保了個人短期健康保險和意外傷害保險，保險期限自2017年11月11日起至2018年11月10日止，保險受益人為法定，意外傷害身故保險金額為100000元，意外傷害醫療保險金額為5000元。2018年5月20日早上，楊榮仙昏倒在自家衛生間內，其家人發現后報120急救中心求助，但經搶救無效后死亡。同日，南華縣人民醫院出具了居民死亡醫學證明（推斷）書，該證明（推斷）書中載明楊榮仙死亡原因為猝死。2018年6月14日，孔X甲向某保險公司提交了理賠申請書。2018年6月25日，某保險公司出具了理賠通知書，以猝死不屬于合同約定的意外傷害事故為由，決定不予給付保險金。故孔X甲提起訴訟。另查明，被保險人楊榮仙的法定受益人為孔X甲及孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華，現孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華已明確放棄保險權益，該權益均歸屬于孔X甲。
一審法院認為，本案存在如下二個焦點問題：1、猝死是否屬于某保險公司保險責任范圍；2、楊榮仙是否死于意外傷害。對第一個焦點問題，根據《中華人民共和國保險法》第十七條關于“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者說明的，該條款不產生效力”的規定，一審法院認為雖然某保險公司提交的保險條款第六條第四項中載明了猝死屬于責任免除的情形，但該內容屬于格式合同的免責條款，是否能夠產生效力，與某保險公司履行提示說明義務與否密切相關。本案中，在孔X甲否認收到保險合同條款及某保險公司已經履行免責條款提示說明義務的情況下，某保險公司應履行舉證責任，證明其已將保險合同條款送達至投保人并已通過書面或口頭形式履行了免責條款提示說明義務，但庭審中某保險公司除了陳述保險單上“溫馨提示”已提醒投保人詳細閱讀免責條款外，明確表示并無其他證據提交，且保險單上“溫馨提示”部分并無針對免責條款進行諸如具體免責事項的概念、涵義等解釋說明的內容。因此，在某保險公司既不能證明曾提供了格式合同條款，也不能證明履行了免責條款提示、說明義務的情況下，某保險公司辯稱的免責條款不產生效力。對第二個焦點問題，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十七條關于“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保術語所做的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可”的規定，一審法院認為，首先意外傷害并非保險法律規范界定的保險術語，某保險公司在格式合同中對該術語所作的“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”的解釋，應提供該解釋的專業出處或者專業依據，以證明解釋符合專業意義，現某保險公司并未對此予以證明。其次對于“意外傷害”的釋義，應包括“意外”與“傷害”兩方面的含義，某保險公司對于“意外”所作的突發的、非本意的解釋，貼合詞意，亦合乎大眾對該詞意的理解范圍，一審法院對此并無異議。但對于“傷害”的釋義，平安保險南華支公事將其局限于“非疾病的”范圍，屬于限縮了對傷害一詞的解釋，一審法院認為造成人體損害的原因存在多樣性，這其中當然包含醫學上界定的疾病所導致的損害，本案中某保險公司對其所做的解釋，明顯不利于受益人。故對其所作釋義不予認可。本案中，楊榮仙死因為猝死，而猝死本身就具有突然的、意料之外死亡之意，故楊榮仙的死亡符合意外傷害的特征與含義。綜上所述，雙方簽訂的保險合同合法有效，在被保險人楊榮仙猝死的情況下，孔X甲作為該保險合同的受益人，理應享有該保險合同約定的保險權利，故對于孔X甲要求賠付意外傷害身故保險金的主張予以支持。對孔X甲要求賠付醫療保險金的主張，因孔X甲并未提交相關醫療費用票據予以證明，故不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十二條第三款、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：一、由某保險公司于判決生效后三十日內賠付孔X甲意外傷害身故保險金100000元；二、駁回孔X甲其他訴訟請求。案件受理費1006元，由某保險公司負擔。
上訴人某保險公司、被上訴人孔X甲對一審認定事實無異議，本院對一審法院認定事實予以確認。
二審中，上訴人某保險公司提交如下證據：2015年11月楊榮仙病案資料一份；2016年10月楊榮仙病案資料一份，欲證明楊榮仙生前長期患有心臟病和高血壓，同時證明楊榮仙住院時其子女已經在醫院告知書上簽字，說明其家屬對其所患疾病是清楚的。
經質證，被上訴人對以上證據的真實性、合法性無異議，但認為與本案并無關聯性。
上訴人某保險公司二審中提交的證據能證實楊榮仙生前患有心臟病及高血壓的事實，本院予以采信。
根據雙方當事人的上訴、答辯理由，歸納本案的爭議焦點為：1、猝死是否屬于保險責任的范圍；2、是否屬于“意外傷害”舉證責任應如何分配；3、楊榮仙猝死是否屬于承保范圍。
關于焦點一，本案所涉的《平安意外傷害骨折保險（B款）條款》第六條責任免除第（四）項中載明猝死保險人不承擔給付保險金責任。該條款對“意外傷害”的釋義為：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身份受到傷害。根據現行醫學文獻，猝死是指平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發作或惡化，而發生的急驟死亡。因此，猝死原則上不屬于意外傷害保險合同約定的意外事故，只有在猝死是由明顯的外來因素誘發的特定情況下，才可能屬于意外傷害保險的承保范圍。
關于焦點二，本院認為，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。”意外傷害保險所承保的是“意外事故所導致的傷殘以及死亡”，孔X甲應對意外事故的存在與損害后果之間的困果關系承擔舉證責任。
關于焦點三，本院認為，從南華縣人民醫院急診科出具的《關于楊榮仙患者出診救治情況說明》中可見“發病現場衛生間地板上有鮮紅色血液，量約為25ML，……口角及口腔內有血跡”等描述中可判斷楊榮仙有因跌倒而致猝死的可能性。被上訴人在一審中提交的大量證明及通話內容也證實了楊榮仙家屬其死亡后第一時間對外所稱其母親跌倒后死亡。雖楊榮仙生前患有心臟病及高血壓，但其兩次住院發生在2015年和2016年，而被上訴人在一審中提交的公安監控記錄也證實了2018年5月19日，楊榮仙仍然外出。且在本案中，被上訴人一方已于楊榮仙死亡當天向上訴人一方的工作人員報案，在接到報案后，上訴人一方并未出險。綜合以上證據及情節，能得出以下結論，楊榮仙因摔倒后致猝死的可能性大于因病而猝死的可能性。同時，因摔倒后致猝死符合意外傷害的外來性、突發性、非自愿性三個特征，故屬于承保范圍,某保險公司應當支付意外傷害身故保險金10萬元。
綜上，上訴人某保險公司的上訴理由不成立，應予駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人某保險公司負擔（已交）。
本判決為終審判決。
審判長　　王紅云
審判員　　蘇天喜
審判員　　段雨函
二〇一九年二月二十五日
書記員　　楊　蕊