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（2015）陸民初字第1111號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 陸良縣人民法院 2016-06-03

原告朱XX，女，漢族，初中文化，農民，住陸良縣。
委托代理人楊石生，陸良縣法律援助中心律師。（一般授權代理）
原告鄭麗瑾，女，漢族，初中文化，農民，住陸良縣，系朱XX之女。
原告鄭俊濤，男，漢族，現關押于陸良縣看守所，系朱XX之子。
被告某保險公司，住所地：陸良縣，組織機構代碼70979030-2。
負責人張洪周，系該公司經理。（未到庭）
委托代理人孟華芬，云南湛權律師事務所律師。（特別授權代理）
原告朱XX訴被告人民財保陸良支公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年6月12日受理后，依法組成合議庭于2015年7月6日公開開庭進行了審理，因涉及有必須共同進行訴訟的當事人沒有參加訴訟，本案報經批準延長審限六個月，后依法追加通知其他必須共同進行訴訟的當事人參加訴訟，并于2016年6月1日再次公開開庭進行了審理。
原告朱XX訴稱：2013年7月1日，陸良縣畜牧局為原告丈夫鄭某等291人向被告公司購買團體意外傷害保險，保險金額為10萬元。2014年6月25日至7月1日，原告丈夫鄭某在家中死亡，當時報公安機關進行偵查，排除自殺、他殺情況。原告向被告公司請求賠償10萬元保險金，被告公司認為：鄭某死亡不屬意外傷害不予理賠。原告認為，鄭某的死亡公安機關認定自身原因死亡，排除自殺、他殺可能，但從公安機關的現場勘查可證實鄭某系自己摔倒造成傷害死亡。這一事實符合保險條款中意外傷害身故，被告拒絕賠償原告保險金是錯誤的。綜合上述事實，為保護自己的合法權益，特向法院起訴，請求法院判令被告支付原告丈夫鄭某意外傷害死亡保險金10萬元，且本案訴訟費由被告承擔。
被告人民財保陸良支公司辯稱：1、被保險人系自身原因死亡，不屬于意外死亡。依據中國人民財產保險股份有限公司《團體意外傷害保險條款》第二項第一條之規定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故、殘疾或者燒傷的，保險人按約定支付保險金。且該條款第六項第三條對意外傷害做出了釋義，意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害。本案陸良縣公安局死亡證明書明確認定被保險人系自身原因死亡，結合保險條款規定，自身原因死亡就排除了意外傷害的外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，故被保險人不屬于意外死亡。2、被答辯人認為被保險人是摔倒所致死亡的，屬意外傷害。結合保險條款規定，摔傷是符合意外傷害外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件的意外傷害的客觀條件，但同時也要符合摔傷這一原因是直接且單獨導致被保險人死亡的原因才屬于意外傷害。本案中，作為一個正常人，在沒有外力的作用下正常摔倒不可能直接導致死亡，結合被保險人的病歷，被保險人不可能因雙膝外傷就直接導致其死亡，被保險人因其自身的嚴重疾病而死亡。據此，被保險人系自身原因死亡，屬正常死亡，不屬于意外死亡，保險人不承擔給付責任。綜上所述，鑒于上述答辯事實與理由，請求法院依法駁回被答辯人的訴訟請求。
三原告為支持其訴訟請求，提交了以下證據：
1、原告朱XX的身份證及結婚證復印件各一份，用于證明原告的基本情況；
2、保險單一份，用于證明鄭某生前在被告保險公司投保的事實；
3、公安機關出具的證明兩份，用于證明鄭某死亡的事實；
4、陸良縣馬街鎮大西村委會出具的證明（2014年8月31日）及陸良縣中醫院的出院證明、住院病案首頁各一份，用于證明鄭某生前走路滑到摔傷后到陸良縣中醫院治療的情況；
5、被告保險公司的情況說明一份，用于證明保險公司拒賠的事實；
6、照片三張，用于證明鄭某死亡時的狀況，可以看出鄭某是從床上摔下，頭砸在床邊致死的；
7、陸良縣馬街鎮大西村委會出具的證明一份（2015年11月3日）及公安戶口注銷證明兩份，用于證明鄭某的家庭成員現狀。
經質證，被告人民財保陸良支公司的委托代理人發表質證意見為：對證據1、2、3、5、7均無異議，對證據4的真實性、客觀性無異議，但其中的病歷反而能夠證實死者鄭某本身疾病就比較嚴重；對證據6的真實性、客觀性無異議，但不能證明原告主張的證明方向，死者鄭某就是自身疾病原因死亡。
被告人民財保陸良支公司針對其答辯主張，提交了保險條款一份，用于證明保險條款對意外事件的定性，本案不屬于意外事件。
經質證，原告方對被告人民財保陸良支公司提交的證據無異議，但認為鄭某的死亡屬于意外事件，符合理賠的條件。
本院依原告申請向陸良縣公安局調取了現場勘驗檢查工作記錄一份，經質證，原、被告雙方對本院向公安機關調取的該份證據均無異議。
本院綜合認證認為，原告方提交的證據1、2、3、5、7經被告人民財保陸良支公司質證均無異議，且符合證據的客觀性、關聯性、合法性，對其證明效力予以確認；證據4中的各份材料能夠相互印證證實鄭某生前在2014年6月1日因雙膝摔傷到陸良縣中醫院住院治療的事實，對其證明效力予以確認；證據6、現場照片并不能看出鄭某的死因，僅能反映出其死亡時的狀況，該證據客觀、真實，對其證明效力予以確認。被告人民財保陸良支公司提交的保險條款客觀、真實，但保險條款系被告保險公司提供的格式條款，對于被告主張的證明方向，本院不予采信。本院依原告申請向陸良縣公安局調取的現場勘驗檢查工作記錄經原、被告雙方質證均無異議，且來源合法，對其證明效力予以確認。
經過庭審舉證、質證和認證，本院確認如下法律事實：
2013年7月1日，陸良縣畜牧局為原告朱XX之丈夫鄭某等291人向被告人民財保陸良支公司購買了團體意外傷害保險，約定保障項目包括“意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額100000元”。2014年5月31日，鄭某在大西村寺門前走路滑倒，并于次日6月1日到陸良縣中醫院住院治療至6月7日出院，出院診斷為：1、雙膝外傷；2、2型糖尿病；3、貧血原因待查；4、肝功能損傷，低蛋白血癥原因待查；5、電解質紊亂。2014年7月11日，陸良縣公安局馬街派出所接到110指揮中心指令：陸良縣馬街鎮大西營村鄭小定報警稱其弟弟鄭某被發現死在家中，請前往查看。接到報警后，該派出所組織民警前往現場，同時聯系陸良縣公安局刑偵大隊刑事技術中隊到現場進行處置。經過現場查看并詢問相關人員、刑偵大隊刑事技術中隊民警查看鄭某尸體腐爛及蠅蛆成長情況等工作，排除鄭某系他殺、服毒自殺的可能，認定鄭某的大致死亡時間應在2014年6月25日至7月1日之間，綜合分析為死者鄭某系自身原因死亡，并由親屬辦理有關死者善后事宜。后原告方向被告人民財保陸良支公司申請理賠10萬元保險金遭拒，遂于2015年6月12日訴至本院，要求判令被告向三原告支付鄭某的意外傷害死亡保險金10萬元。
另查明，死者鄭某的父母已經分別于1999年、2012年死亡，其與妻子朱XX生育長女鄭麗瑾及長子鄭俊濤。
本院認為：本案主要爭議的焦點問題系被保險人鄭某的死亡是否屬于意外身故根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）第十三條第三款“依法成立的保險合同，自成立時生效……”第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”本案中，陸良縣畜牧局與被告人民財保陸良支公司在平等、自愿基礎上簽訂的以包括本案死者鄭某在內的291名獸醫為被保險人的團體意外傷害保險合同依法成立并合法有效，對各方均具有法律約束力，合同各方均應予遵守。投保人陸良縣畜牧局在合同成立后即按約向被告保險公司交付了相應保險費，故被告保險公司應當按照約定的時間開始承擔相應保險責任。根據《保險法》第二條“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為?！庇纱丝梢?，保險事故是以近因原則認定的，即指造成損失最直接、最有效并對損失的發生起主導作用或支配作用的原因，保險責任就是指發生保險合同約定的保險責任范圍內的事故時，保險人按照保險合同的約定承擔給付保險金的責任。陸良縣畜牧局與被告人民財保陸良支公司所簽的團體意外傷害保險合同約定的保險責任為“在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故、殘疾或燒傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過該被保險人的保險金額。身故保險責任：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止?！备鶕侗ｋU法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！睂Ρ景副ｋU合同中約定的“意外傷害”的概念應如何理解，雖保險條款對此有解釋“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使被保險人身體受到的傷害?！钡ｋU合同中的有關條款屬格式條款，在保險合同雙方對“意外傷害”的理解產生分歧時，保險公司對“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據，應結合合同條款、案件事實及保護被保險人的合法利益角度出發，綜合考慮。結合本案現有證據，被告人民財保陸良支公司并無證據證實鄭某死亡的主要、直接原因是因身體疾病造成，鄭某的死亡無疑是突然的、非本意的、難以預料的意外，且被保險人鄭某于2014年5月31日因雙膝摔傷后住院治療，摔傷是一種突發性、難以事先預見的傷害，后自該意外傷害之日起180日內在家中死亡，不能排除雙膝意外摔傷為其最后死亡的誘因之一。
本案死者鄭某作為陸良縣畜牧局投保的團體意外傷害保險的被保險人之一，在發生保險合同約定的保險事故時，被告人民財保陸良支公司負有按約理賠保險金的義務。根據《保險法》第四十二條“被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……”《中華人民共和國繼承法》第十條“遺產按照下列順序繼承：第一順序：配偶、子女、父母?！北景副ｋU合同簽訂時并未明確指定受益人，故在被保險人鄭某死亡后，相應保險金應作為其遺產，由保險人依照繼承法的相關規定履行給付保險金的義務。死者鄭某的第一順序繼承人為其配偶朱XX及子女鄭麗瑾、鄭俊濤，即本案三原告為鄭某第一順序的合法繼承人，該筆保險金應由三人共同繼承。
綜上，依據《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條第三款、第十四條、第三十條、第四十二條及《中華人民共和國繼承法》第十條之規定，判決如下：
由被告某保險公司于本判決生效后理賠原告朱XX、鄭麗瑾、鄭俊濤保險款共計100000元。
案件受理費2300元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于云南省曲靖市中級人民法院。
本判決發生法律效力后，若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在本判決規定履行期限屆滿后二年期限內向本院申請執行。
審　判　長　　秦　文
代理審判員　　趙麗娟
人民陪審員　　張發貴
二〇一六年六月三日
書　記　員　　周紅軍