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（2019）川01民終20149號 人身保險合同糾紛 二審 民事 成都市中級人民法院 2019-12-23

上訴人（原審原告）：魏X，女，漢族，住成都市天府新區。
法定代理人：楊X，女，漢族，住成都市天府新區，系上訴人魏X之母。
委托訴訟代理人：魏XX，男，漢族，住成都市天府新區。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省成都市天府新區。
負責人：劉X，系該公司經理。
委托訴訟代理人：賴XX，四川華楚律師事務所律師。
上訴人魏X因與被上訴人某保險公司人身保險合同糾紛一案，不服四川天府新區成都片區人民法院（2019）川0192民初3833號民事判決，向本院提出上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
魏X上訴請求：1.請求貴院依法撤銷一審判決，改判支持上訴人的一審訴訟請求；2.本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實及理由：一審認定某保險公司對爭議條款盡到明確說明義務屬于認識錯誤。對于爭議條款保險公司是拍了一份相同內容的合同發送給上訴人，同時在保險方案中本應做明顯提示的格式條款，反而被縮小字體，充分說明某保險公司未盡到提示告知義務。
某保險公司辯稱：一審認定事實清楚，請求駁回上訴人上訴請求維持原判。
魏X向一審法院起訴請求：某保險公司支付理賠金828.8元。
一審法院認定事實：魏X的法定監護人為其在某保險公司投保學生、幼兒意外傷害保險。某保險公司在向家長宣傳時發放了《學生、幼兒意外傷害保險方案》作為保險介紹，該保險方案中“特別約定”顯示：3.承保機構憑被保險人注射的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白等類似發票，每生每次定額給付160元，其他醫療費用相應納入意外醫療或住院醫療項下計算給付；4.針對《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》的保險責任，本公司約定如下：在保險責任有效期內，被保險人遭受意外傷害而診療所實際發生并支出的、符合當地公費醫療、社會醫療保險支付范圍的醫療費用，本公司根據被保險人是否已從其他途徑獲得給付或補償的不同，采取以下方式進行賠償：未從其他途徑獲得給付或補償，意外門診醫療免賠額50元，給付比例80%，已從其他途徑獲得給付或補償，免賠額0元，給付比例85%。上述內容作為保險責任載明于條款內容第3、4條。該保險方案“特別提示”中第4項關于“獲取和查詢保險單方式”載明：保險單獲取方式為紙質保單由業務員送達、或持相關憑證到當地承保公司柜臺、所在學校換取；電子保單可登陸公司網站，根據保單號下載或打印保險單；保險單查詢方式為通過95518客服電話、公司網站、學校留存匯交承保確認書和清單、當地承保公司柜臺查詢。另查明，2019年3月1日，魏X遭受犬傷后報案，并于次日前往成都市天府新區人民醫院就診，支出西藥費1077元、注射費6元（門診票據為加蓋醫院收費章的復印件）、狂犬疫苗服務費150元。庭審中，魏X陳述產生的醫療費項目包含門診費、血清蛋白、狂犬疫苗、注射費。事故發生后，某保險公司已賠付160元。庭審中，魏X否認收到保單，且某保險公司未能提供證據證明魏X已經收到保單。
一審法院認定以上事實，采信了當事人的陳述、身份信息、《學生、幼兒意外傷害保險方案》、保險條款內容、病情證明單、狂犬疫苗注射單、門診票據、狂犬疫苗服務費收費票據等證據。
一審法院認為，魏X向某保險公司購買了學生、幼兒意外傷害保險，雙方形成合法有效的保險合同關系。保險方案為某保險公司制作并提供給家長作為保險介紹，其載明了該險種的保障項目、理賠標準、特別約定等事項，應為保險合同內容。故魏X依據保險方案向某保險公司主張理賠，合理合法。本案中，雙方核心爭議在于對案涉合同條款第3條約定即“承保機構憑被保險人注射的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白等類似發票，每生每次定額給付160元，其他醫療費用相應納入意外醫療或住院醫療項下計算給付”的效力及理解適用問題。對此，一審認為，根據《保險法》第十七條規定：訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。根據《保險法》司法解釋（二）第九條第一款的規定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。本案中，爭議條款實質上屬于免責條款，一審法院認定某保險公司對該條款盡到了明確說明義務，理由如下：首先，某保險公司向投保人提供了訴爭保險條款。庭審中，投保人雖否認收到保單，且某保險公司未能提供證據證明已送達保單，但是魏X提供的保險方案上載明了該險種的保障項目、理賠標準、特別約定等事項，應為保險合同內容。其中，特別約定一欄列明爭議條款。在保險方案的“特別提示”中也提供了多種保險單的查詢和獲取方式。投保人作為具有完全民事行為能力之人，應當對影響其切身利益之事項給予合理注意，如果在未收到保險條款時，應當也能夠與學校及承保公司取得聯系，要求保險公司采取補救措施。又結合案涉險種，沒有傳統保險合同訂立過程中簽訂書面投保單的程序，如再要求保險人以傳統的方法印制書面投保單并讓投保人簽字來完成對保險條款的明確說明義務，顯然與案涉保險這種新型簡易保險產品本身的特征不符。其次，某保險公司已就爭議條款作出了足以引起投保人注意的提示。在保險方案中，以表格形式對保險內容進行展示，而爭議條款的文字表述出現在“特別約定”一欄中，足以引起普通閱讀者的注意，可以認為某保險公司已經盡到了對免除保險人責任的條款的提示義務。最后，某保險公司對爭議條款進行了明確說明。對條款內容的明確說明沒有統一的模式，說明的形式可以是口頭也可以是書面；說明的程度可以視條款文字表述的清晰度、社會大眾對相關概念的熟悉度、投保人的理解能力和認知水平等具體而言。本案中，爭議條款文字表述明確清楚，對犬傷事故發生后產生的狂犬疫苗、抗狂犬病血清、抗狂犬病免疫球蛋白費用憑發票進行定額賠付，除上述費用外，產生的其余未列舉醫療費納入意外醫療或住院醫療項下給付。該條款不存在歧義，能夠為常人理解，且魏X庭審中陳述，除納入定額賠付的醫療項目外，未產生其余醫療費，保險公司定額賠付160元符合保險合同約定。綜上，魏X的訴訟請求一審法院不予支持，依照《中華人民共和國保險法》第十七條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決：駁回魏X的訴訟請求。案件受理費25元，由魏X負擔。
二審中，雙方均無證據提交。二審查明事實與一審查明事實一致的部分本院予以確認。
本院另查明，某保險公司未向魏X及其監護人送達投保單，未就涉案保險合同免責事項進行提示說明并由魏X的監護人簽字確認。二審中，雙方均認可保險合同約定的意外傷害醫療門診限額為500元。
本院認為，保險合同簽訂時，保險人應當對免責的格式條款盡到提示告知的義務，特別是部分免責部分，更應該盡到提示義務。本案中投保人否認收到保單，且某保險公司未能提供證據證明已送達保單。二審中，某保險公司稱向魏X的家長送達了載有投保單內容的家長告知書，本院要求其提供有魏X的監護人簽字的家長告知書，但在規定時間內，其未向本院提交，應當承擔不利的法律后果。對于部分免責的格式條款應當適用嚴格責任，本院認定在簽訂保險合同時，某保險公司未盡到說明義務。魏X提供的保險方案上載明了該險種的保障項目、理賠標準、特別約定等事項，并不能說明保險公司盡到了提示義務。故對于上訴人魏X認為保險人未盡到提示告知義務的主張，本院予以認可。一審關于某保險公司盡到了提示說明義務的認定錯誤，應予糾正。上訴人魏X犬傷的治療費1246元，定額賠付160元（已賠付），二審中，魏X按照保險合同中關于門診費以500元為限的約定，變更訴訟請求為請求某保險公司承擔340元的醫療費，上訴人魏X該主張縮小了一審的訴訟請求范圍，符合法律規定，本院予以支持。
綜上，魏X的上訴理由成立，本院予以支持。一審認定事實錯誤，應予改判。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項的規定，判決如下：
一、撤銷四川天府新區成都片區人民法院（2019）川0192民初3833號民事判決書；
二、改判某保險公司于本判決生效后五日內向魏X支付保險費340元；
三、駁回魏X其他訴訟請求。
一審案件受理費25元，二審案件受理費50元，計75元由被上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　赫耀文
審判員　　楊　晗
審判員　　祝穎哲
二〇一九年十二月二十三日
書記員　　丁大貴