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（2019）新4028民初23號 責任保險合同糾紛 一審 民事 尼勒克縣人民法院 2019-03-08

原告：新疆寶馬實業有限責任公司，住所地：新疆烏魯木齊市。
法定代表人：錢XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王XX，新疆宇通律師事務所律師。
委托訴訟代理人：尤X，新疆宇通律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地：新疆伊寧市。
法定代表人：張XX，該公司總經理
委托訴訟代理人：姬X，該公司員工。
委托訴訟代理人：富XX，該公司員工。
原告新疆寶馬實業有限責任公司與被告某保險公司責任保險合同糾紛一案，本院于2019年1月7日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告新疆寶馬實業有限責任公司的委托訴訟代理人王XX、尤X、被告某保險公司的委托訴訟代理人姬X、富XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告新疆寶馬實業有限責任公司向本院提出訴訟請求：1.判令被告向原告支付保險理賠款400，000元；2.本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：2016年5月11日，原告設立的新疆寶馬實業有限責任公司尼勒克銅業分公司作為投保人及被保險人，與被告簽訂了一份《地方性安全生產責任保險保險單》，保險單約定在保險期內，被保險人在生產經營過程中發生的在保險單明細表中載明的從業人員的人身傷亡事故，經縣級以上安全生產監督管理部門認定為安全生產事故，依據中國法律應由被保險人承擔的死亡賠償金、傷殘賠償金，保險人將根據本保險合同的約定，在本保險合同載明的賠償限額內負責賠償。保險合同約定每人死亡責任限額為40萬元。2016年9月30日，原告職工周良開在上班時發生安全事故死亡，事故發生后，原告第一時間向被告報案，被告也派員對事故進行了調查。經尼勒克縣人社局認定為工亡，原告與死者親屬經充分協商，達成了工亡賠償協議，支付工亡賠償金80萬元（不含處理事故食宿費、交通費、喪葬費等20余萬元），其中，社保基金支付650,402元，余額149,598元由原告支付，事故處理完畢后，原告向被告提交保險理賠資料，要求被告按保險合同約定支付保險賠償款40萬元，被告卻以賠償款系工傷保險支付，非原告支付為由拒絕賠付，原告委托律師向被告發出《律師函》要求被告依據保險合同履行賠付義務，仍然遭到被告拒絕，故原告訴至法院，請求法院判令支持原告訴訟請求。
被告某保險公司辯稱，首先，被告是與新疆寶馬實業有限責任公司尼勒克銅業分公司簽訂了安全生產責任保險合同，應由新疆寶馬實業有限責任公司尼勒克銅業分公司與被告進行訴訟，現原告的身份不符合合同約定的主體；其次，對于原告的訴訟請求，被告認為不符合保險合同約定的內容。雙方在簽訂保險合同時，是自愿平等的，保險人依據被保險人的要求，簽發了投保單，對保險合同的主體條款內容等相關內容做了約定，投保人聲明保險人已向投保人對合同各項內容已做明確說明，投保人已充分理解并接受上述內容，并以此作為簽訂保險合同的依據，自愿投保本保險。保險人在簽發保險單時，已將保險條款內容一同送達給投保人。依據保險條款內容約定，該保險的保險責任內容為被保險人在生產經營過程中發生在保險合同載明的從業人員傷亡事故，經縣級以上安監部門認定的生產安全事故，依據我國法律應由被保險人承擔的死亡賠償金，保險人將根據保險合同的約定，進行賠付。在2016年9月30日發生工傷事故時，原告已依據工傷保險約定轉付了死亡賠償金650,402元，并沒有按照安全生產責任事故保險合同約定支付由其承擔的死亡賠償金，也沒有按照保險合同約定提交生產安全事故認定書及生產事故調查報告，在被告方工作人員向其告知需提交以上資料后，方可進行理賠，時間已長達兩年多，被告視其為不提交理賠資料予以拒賠。并當庭再次提出要求：按照保險合同約定提交相應理賠資料，若被告在十個工作日內未收到資料，視其為自行放棄理賠申請，并出具拒賠通知書。關于需要補交的理賠材料，庭審中，被告表述為安全生產監督管理部門提供的生產安全事故認定書、生產安全事故調查報告及由原告支付給死者家屬的死亡賠償金證明。
本院經審理認定事實如下：對于當事人雙方沒有爭議的事實，本院予以確認。原告新疆寶馬事業有限責任公司于2006年4月26日成立新疆寶馬實業有限責任公司尼勒克銅業分公司。2016年5月11日，該分公司在被告處投保地方性安全生產責任保險，繳納了保險費用161,616元，該保險單載明：投保人及被保險人為新疆寶馬實業有限責任公司尼勒克銅業分公司，雇員人數84人（附雇員明細表），保險期間為2016年5月12日零時至2017年5月11日二十四時止。保障內容分兩部分，按照《新疆分公司安全生產責任保險條款》，保障項目為新疆分公司安全生產責任，保費131,376元，保險金額33,600,000元，累計責任限額36,120,000元，每次事故責任限額33,600,000元，每人死亡責任限額400,000元，每人傷殘責任限額100,000元；按照《安全生產責任保險附加醫療費用責任保險條款》，保障項目為安全生產責任保險附加醫療費用責任，保費30,240元，保險金額2,520,000元，每次事故醫療費用責任限額2,520,000元，每人醫療費用責任限額30,000元，累計醫療費用責任限額2,520,000元。特別約定每人死亡責任限額40萬，每人醫療費用責任限額3萬，每人傷殘責任限額10萬，每人保費1924元，84人合計保險費161,616元，保險金額為36,120,000元。
2016年9月30日，原告分公司職工周良開（在保險合同后附的雇員明細表中）在采礦作業區域隱患排險時，被礦石打擊掩埋導致死亡。2016年10月4日，原告分公司與周良開妻子、母親、兒子簽訂協議書，雙方約定：公司向周良開家屬支付賠償及慰問金總計80萬元，該款分為四項：工亡補助金623,900、喪葬補助金26,850元、供養人撫恤金99,250元、慰問金5萬元，家屬來新疆辦理周良開喪事的往返路費、食宿費、火化費由公司承擔，按實際支出報銷，不在喪葬補助金中扣除；公司在工傷保險機構支付賠償前，預先支付家屬所有的傷亡賠償金，家屬同意放棄公司購買的工傷保險受益權，社會保險機構賠償的各項費用歸公司所有。
2016年10月9日、13日，原告分公司分別以現金及轉賬方式向周良開妻子陳姐支付現金2萬元、78萬元共計80萬元。陳姐向分公司出具收據，載明收到80萬元。
尼勒克縣安全生產監督管理局成立“9.30”物體打擊傷害事故調查組，于2016年10月20日就此次事故出具尼勒克縣生產安全事故調查報告書，認定此次事故為生產安全事故。2017年2月16日，尼勒克縣人力資源和社會保障局做出尼人社工傷認﹝2017﹞001號認定工傷決定書，認定周良開受到的傷害為工傷。2017年8月7日，經社保機構審核，周良開職工工傷保險工亡待遇金額合計為650,402元，該款包括一次性工亡補助金623,900元及喪葬補助金26,502元，因原告分公司已先行給付80萬元并與周良開家屬達成協議，故扣減工傷保險工亡待遇金額，原告分公司實際給付149,598元。原告分公司實際支付的另有周良開家屬往返路費、食宿費、火化費。
上述事實，有當事人當庭陳述、保險單、投保單、職工工傷待遇工亡待遇審核表、認定工傷決定書、生產安全事故調查報告書、收據、銀行轉賬單、營業執照、協議書等證據證實，本院予以確認。
本院認為，首先，針對被告提出的原告主體資格問題，原告通過補證，本案所涉保險合同的投保人及被保險人新疆寶馬實業有限責任公司尼勒克銅業分公司，系原告設立的分公司，不具有企業法人資格，其民事責任應由總公司即本案原告承擔，故原告主體適格。
其次，關于被告拒賠的第一個理由，原告未能提交生產安全事故認定書，庭審中原告提交有權機關即縣級安全生產部門做出并蓋章的生產安全事故調查報告書，該報告書已對本案涉及的事故定性為生產安全事故，與事故責任認定書具有同等性質，故對被告的此項抗辯不予認可。
關于被告拒賠的第二個理由，原告未能提交由原告支付給其工亡員工周良開家屬工亡死亡賠償金的證明。在我國，社會保險是社會保障制度的一個最重要的組成部分，國家強制企業為其員工繳納包括工傷保險在內的社會保險，在承保本案所涉保險時，被告應當知道原告已為其員工繳納社會保險，故其也應當知道，一旦原告員工發生工傷，原告員工將獲得來自社會保險的工傷死亡賠償金，原告不可能提供其向其員工支付工傷死亡賠償金的證明。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：對保險合同中，免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明；未做提示或者明確說明的，該條款不發生效力。本案中，被告認為原告工亡員工家屬獲得死亡賠償金由社會保險支付，而非原告支付，系免除保險人責任是由，被告在投保單中設置的投保人聲明系格式文書，對其中部分字體所做的加黑設計并不能足夠引起原告注意，且如果被告在簽訂保險合同時，詳細告知此免責條款，原告在已經為其員工繳納包括工傷保險在內的社會保險的情況下，再購買此保險已無意義，原告也不會再巨額投保此保險，故投保人聲明的免責條款不發生效力。且該保險合同中的《新疆維吾爾自治區安全生產責任保險條款》中有關責任免除的第四條、第五條、第六條，并未涉及社保事項，有關投保人、被保險人義務的第二十四條被保險人提交的證明資料，也未明確要求原告需提交自己支付死亡賠償金的證明作為索賠依據，故被告應當履行保險合同，賠付原告員工工傷死亡限額40萬元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十七條規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告新疆寶馬實業有限責任公司給付保險賠償款400,000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費7300元，減半收取計3650元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提交副本，上訴于新疆維吾爾自治區高級人民法院伊犁哈薩克自治州分院。
審判員　　陳佳佳
二〇一九年三月八日
書記員　　王亞文