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（2019）黔27民終2580號 人身保險合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級人民法院 2019-11-18

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省甕安縣。
法定代表人：蔣XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：肖XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：貴州建工集團第五建筑工程有限責任公司，住所地貴州省貴陽市。
法定代表人：葉X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：張XX，該公司項目負責人。
委托訴訟代理人：王XX，甕安縣中心法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人貴州建工集團第五建筑工程有限責任公司（以下簡稱“貴州五建”）人身保險合同糾紛一案，不服甕安縣人民法院于2019年4月15日作出（2019）黔2725民初364號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月14日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司向本院提出上訴請求：1、依法撤銷一審判決，駁回被上訴人一審不合理的訴訟請求；2、上訴費用由被上訴人承擔。
事實及理由：第一，因被上訴人貴州五建在上訴人所投保的險種為建筑施工人員團體意外傷害保險，其中死亡／傷殘費用保額80萬元，意外醫療費用保額每人8萬元，并約定了該工地發生死亡事故后，由上訴人人壽財險甕安支公司承擔死亡賠償金80萬元，發生傷殘事故按照2013年中保協發文88號進行傷殘鑒定，人身保險傷殘程度分為一至十級，保險金給付比例分為100%至10%。未在保險合同中附加誤工費、伙食補助費用、護理費、交通費、營養費、被撫養人生活費、后續治療費等險種。因此，一審法院判決上訴人承擔誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、被撫養人生活費、后續治療費等費用是不合理的，上訴人只應該在意外醫療保額內承擔醫療費用賠償8萬元，在死亡傷殘限額內承擔殘疾賠償金80萬元X30%（九級傷殘）=24萬元。第二，該案一審法院在審理時，未仔細審查被上訴人提供的投保單，一審法院審理查明貴州五建承建的甕安麒龍城市廣場項目工程向上訴人處投有險種為“建筑工程團體人身意外傷害保險”，約定每人保額80萬元。另附加“意外傷害醫療保險條款A”，約定每人保額8萬元，醫療費免賠額200元，醫療費用給付比例80%。但未對保單上特別約定第七條：該保單與中國大地財產保險股份有限公司甕安支公司（以下簡稱“中國大地財險甕安支公司”）共同承保，上訴人所占份額55%，中國大地財險甕安支公司所占份額45%。因此，上訴人認為中國大地財險甕安支公司與本案有利害關系，應該追加為被告或者在判決書中載明所承擔賠償責任及賠償金額。第三，本案中上訴人與被上訴人簽訂的保險合同完全遵循《中華人民共和國保險法》中各項相關規定進行，保險合同是上訴人與被上訴人約定保險權利義務關系的協議，在訂立保險合同時，雙方協商一致，保險合同雙方自愿訂立。采用格式條款訂立合同，上訴人提供的格式條款遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的內容，按照對方的要求對該條款予以說明。雙方在簽訂保險合同時應為雙方自愿同意購買的保險才具有效力，本案中被上訴人貴州五建在上訴人處投保險建筑施工人員團體意外傷害的投保單上進行蓋章、繳費的行為，視其為自愿、同意與上訴人簽訂的保險合同，且投保單上已經通過黑體、加粗的形式對責任免除、投保單位及被保險人義務、賠償處理作出了明顯提示，上訴人認為應嚴格按照合同約定內容履行合同責任。
被上訴人貴州五建二審未作答辯。
原審原告貴州五建向一審法院起訴請求：1、判決被告及時支付原告保險賠償款452947.92元；2、本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院認定事實：2016年4月27日，貴州五建就其承建的甕安麒龍城市廣場項目工程向某保險公司投保了建筑施工人員團體意外傷害保險，具體投保險種為“建筑工程團體人身意外傷害保險”，約定每人保額80萬元。另附加“意外傷害醫療保險條款A”，約定每人保額8萬元，醫療費免賠額200元，醫療費用給付比例為80%。保險期間自2016年4月27日零時起，至2017年7月27日二十四時止。
2016年12月1日，貴州五建雇請的人員湛明秀在貴州五建承建的甕安麒龍城市廣場務工過程中，不慎被吊裝的木方砸傷頭部。湛明秀隨即被送至甕安縣人民醫院住院治療，診斷為極重型顱腦損傷。2017年1月3日，轉院至貴陽市第二人民醫院住院治療，直至2017年7月19日出院，期間共花費醫療費用180058.88元，該費用由貴州五建墊付。2017年12月22日，經貴州警察學院司法鑒定中心鑒定，湛明秀傷情被鑒定為神經系統傷殘八級，開顱術后十級傷殘，并評定湛明秀后續行左顳頂部顱骨修補的費用為（15000-30000）元。
2018年11月23日，經甕安縣甕水街道辦事處人民調解委員會組織調解，貴州五建與湛明秀達成協議，約定：一、由貴州五建賠償湛明秀殘疾賠償金180296元、護理費47330元、誤工費67056元、住院生活補助費22900元、被扶養人生活費4505.63元、后續治療費30000元、精神撫慰金10000元、住院期間康復費891.5元、后續復查及藥費6796.1元、鑒定費1300元、鑒定檢查費1392.49元、交通費480元，共計372947.92元；二、湛明秀住院期間的醫療費180058.88元由貴州五建負擔并已經支付；三、湛明秀住院期間，貴州五建已預付湛明秀的生活補助費139884.02元，在貴州五建應賠償湛明秀的賠償款中予以扣除；四、扣除預付費用后，貴州五建應付湛明秀賠償款233063.9元，并于2018年12月15日前以現金或轉賬的方式一次性支付給湛明秀；五、湛明秀將本次事故的全部保險金賠償請求權轉讓給貴州五建。達成調解協議后，雙方于2018年12月4日向法院申請司法確認，法院于2018年12月6日作出（2018）黔2725民特145號民事裁定書，確認貴州五建與湛明秀達成的人民調解協議有效。2018年12月14日，貴州五建通過公司項目負責人張XX的銀行賬戶向湛明秀指定的銀行賬戶打款人民幣233063.9元，湛明秀出具收條載明收到該筆款項。
一審法院認為：貴州五建向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，貴州五建與某保險公司之間保險合同關系成立。保險事故發生后，貴州五建與湛明秀約定將湛明秀的保險金賠償請求權轉讓給貴州五建。根據《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外”的規定，貴州五建取得保險金的賠償請求權，因此，原告訴訟主體適格。事故發生后，貴州五建與湛明秀就湛明秀受傷后所遭受的損失達成調解協議,該調解協議已經法院（2018）黔2725民特145號民事裁定書司法確認。根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第九條第一款（四）項“下列事實，當事人無需舉證證明：（四）已為人民法院發生法律效力的裁判所確認的事實”的規定，對湛明秀遭受損失為553006.8元的事實予以確認。訴訟中，被告舉證保險條款辯稱建筑施工人員團體意外傷害保險合同對傷殘鑒定標準和殘疾賠償金分級賠償標準有約定，原告對此表示投保時未收到過該保險條款。對此某保險公司未能舉證證明其已經就保險條款中其主張的抗辯內容在投保時向原告做了明確說明。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規定，對被告關于保險條款對傷殘鑒定標準和殘疾賠償金分級賠償標準有約定的抗辯主張不予采納。因保險單中對意外傷害醫療費保額有約定，該約定對原告具有法律約束力。根據審理查明的事實，湛明秀住院期間共產生180058.88元的醫療費。原告現主張被告給付8萬元的醫療費，根據保單約定應扣減200元的免賠額，故超過79800元部分，不予支持。除醫療費用外的372947.92元，因未超過保單約定的80萬元每人的保額限額，予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第九條第一款之規定，判決：一、限某保險公司于判決生效后十日內支付貴州建工建團第五建筑工程有限責任公司保險賠償金人民幣452747.92元；二、駁回貴州建工建團第五建筑工程有限責任公司的其余訴訟請求。案件受理費減半收取人民幣4047元（原告已預交），由被告某保險公司負擔，與判決款項一并給付。若義務人未按本判決指定的期限履行義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條和《最高人民法院關于執行程序中計算遲延履行期間的債務利息適用法律若干問題的解釋》的規定，另行支付遲延履行期間的債務利息。
二審中，當事人沒有提供新證據。經二審審理，查明的事實與一審查明的事實一致。
綜合本案雙方訴辯請求及理由，歸納二審雙方爭議的焦點：1、一審是否遺漏當事人；2、上訴人對保險免責限制條款是否盡到了明確說明義務，即對保險死亡/傷殘費用的保險金額每人80萬元如何賠償。
本院認為：第一，對于一審是否遺漏當事人問題。上訴人主張保單上特別約定第七條約定，該保單系上訴人與中國大地財險甕安支公司共同承保，上訴人所占份額55%，中國大地財險甕安支公司所占份額45%，因此，中國大地財險甕安支公司與本案有利害關系，應該追加為被告參加訴訟。因被上訴人投保時是與上訴人簽訂的投保單，并向上訴人交納的保費，上訴人出具給被上訴人的保單中并未加蓋有中國大地財險甕安支公司的印章，而上訴人主張的約定是在上訴人承保后，將其合同的部分權利義務讓與中國大地財險甕安支公司，上訴人與中國大地財險甕安支公司之間的約定，不能對抗被上訴人，上訴人承擔保險責任后，可以依據與中國大地財險甕安支公司之間的約定另行主張權利，且二審中上訴人也表示可由其直接與中國大地財險甕安支公司自行解決，故一審不存在遺漏當事人的情形。
第二，對于上訴人對保險免責限制條款是否盡到了明確說明義務，即對保險死亡/傷殘費用的保險金額每人80萬元如何賠償問題。從一審中上訴人提供的建筑施工人員團體意外傷害保險條款來看，雖然保險條款中對保險人按照該標準所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金進行了加黑提示，但是上訴人是否對該保險條款進行了明確的說明告知義務，上訴人未能提供證據證實。同時，對保險死亡/傷殘費用的保險金額每人80萬元，按照常人的理解應為保險事故發生時的最高限額，即是指發生保險事故造成死亡或者傷殘的，將各種合法項目的損失，包括但不限于死亡賠償金或者殘疾賠償金等的總和只要未超過80萬元，應當由上訴人承擔保險賠償責任，故一審認定由上訴人承擔賠償殘疾賠償金、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、被撫養人生活費、后續治療費等并無不當，應予確認。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8094元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　王　軍
審判員　李穎敏
審判員　陳福江
二〇一九年十一月十八日
書記員　劉　皓