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（2019）閩07民終1016號 人身保險合同糾紛 二審 民事 南平市中級人民法院 2019-09-18

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地南平市延平區
主要負責人:何XX，總經理。
委托訴訟代理人：吳XX，福建武夷律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李X,男,漢族,學生,住南平市順昌縣。
法定代理人:廖XX（系李X之母）,住南平市順昌縣。
委托訴訟代理人:陳X,順昌縣“148”法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人李X人身保險合同糾紛一案，不服順昌縣人民法院（2019）閩0721民初813號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月22日立案后，依法組成合議庭，經閱卷并詢問當事人，決定不開庭審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回李X的一審訴訟請求。事實和理由：案涉保險合同約定保險理賠適用補償原則，該約定未違反法律的強制性規定，對雙方均具約束力。同時，李X的損失已在另案起訴并得到法院的支持，其損失已獲得填補，故其訴請某保險公司支付理賠款不能成立。
李X辯稱，一、李X在另案中訴請賠償系侵權之債，與本案依照保險合同關系主張理賠系不同法律關系。二、保險法對于免責條款規定了保險人的提示和說明義務，某保險公司未提交證據證實其已履行上述義務，李X亦對上述條款并不知情，故上述免責條款不發生法律效力。綜上，某保險公司的上訴不能成立，請求駁回上訴，維持原判。
李X向一審法院起訴請求：某保險公司支付李X意外醫療費、住院費補償款49096.36元。
一審法院認定事實：2018年1月20日14時0分,翁宇輝駕駛閩ＨXXXXX號普通二輪摩托車（后載李X）由大富往小外方向行駛,行至順昌縣村道小大線小外至黃墩3ＫＭ＋35Ｍ路段時,與對向行駛的拖拉機相碰撞,造成翁宇輝、李X受傷,本次事故經交警大隊事故認定:當事人翁宇輝負主要責任,當事人潘殷和負事故次要責任,當事人李X無責任。李X受傷到南平市第一醫院治療，花費門診費1208.46元、住院費33583.3元、第二次住院費14304.6元（住院做手術取內固定費用）。
2017年9月12日,李X向某保險公司投保了學生、幼兒安康保險,向某保險公司支付了保險費100元。《學生、幼兒安康保險保險單》約定：“意外身故、殘疾給付、疾病身故給付保險金額50000元／人，保險費90元;附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款：意外醫療費用補償保險金額3000元／人，保險費5元，給付比例80%，每次事故免賠額100元;住院費用補償保險金額80000元／人，保險費5元，每次事故免賠額200元。保險有效期2017年9月1日至2018年8月31日止”。該交通意外事故發生在保險有效期內。
李X于2018年5月28日向一審法院提出訴訟請求：翁宇輝、潘殷和共同連帶賠償李X因本次事故造成的各項經濟損失53927.31元（含本次訴訟醫療費、住院費計49096.36元），該院于2018年9月18日作出（2018）閩0721民初960號民事判決書，支持了門診費1208.46元、住院費用47887.9元計49096.36元和其他訴求，李X已申請執行。
李X及其法定代理人未收到、也未在某保險公司提供的《特別約定清單》上簽名。
一審法院認為，本案是一起典型的保險公司以被保險人已經獲得其他賠償而依據所謂保險的補償原則為由予以拒賠的保險糾紛，其在實質上是由于同一事實符合兩個法律規范的賠償要件所產生的請求權競合。因此，處理本案的關鍵在于，正確界定意外傷害險及其附加的醫療保險的屬性。所謂補償原則，是指被保險人所獲得的賠償不得超過其所受到的損失，被保險人不能因保險關系而取得額外利益。因此，如果被保險人因他人過錯遭到損失，在獲得保險公司的賠償后，就不能再向第三者索賠，而應當將向第三者的索賠權轉讓給保險公司。一般而言，補償原則是財產保險合同理賠時最明顯的原則之一。但是，人的生命和健康是難以用價值來衡量的，法律規定對人身保險可以重復投保，也允許權利人得到多份保險金，依《中華人民共和國保險法》第46條：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”之規定，如果被保險人因他人過錯遭到損失，在獲得保險公司的賠償后，并不影響其再向第三者行使索賠的權利。本案《學生、幼兒安康保險》屬于人身保險的范疇，在發生保險事故的情況下，權利人依法既可以向侵權人主張損害賠償，還可以根據保險合同的約定向保險人主張權利。因此，本案某保險公司應依李X投保的《學生、幼兒安康保險保險單》的約定承擔責任，即某保險公司應賠償李X門診費、住院費用計48554.67元（門診費1208.46元X80%－100元＝866.77元、住院費用47887.9元－200元＝47687.9元）；對于超過上述部分，不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第五條、第十四條、第四十六條及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條規定，判決：一、某保險公司應于本判決生效之日起十日內補償李X門診費、住院費用計48554.67元；二、駁回李X的其他訴訟請求。
二審中，當事人沒有提交新證據。雙方當事人對于一審法院認定的事實均無異議，本院予以確認。
本院認為，本案爭議焦點為某保險公司主張本案保險理賠適用補償原則的上訴理由是否成立。案涉保險合同中雖存在賠付適用補償原則的條款，但上述條款為某保險公司制作的格式條款且系排除投保人主要權利的約定，本案中，某保險公司甚至未向投保人李X提供保險合同文本更遑論對該條款內容作提示或者明確說明，根據《中華人民共和國合同法》第四十條“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款乙方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”及《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，該條款應認定為對李X不具有約束力，故某保險公司主張本案保險理賠適用補償原則的理由不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審法院認定事實清楚，判決正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1027.4元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　謝爭春
審判員　　邱麗琴
審判員　　吳彥瑾
二〇一九年九月十八日
法官助理劉冬龍書記員李昱