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（2019）兵08民終136號 人身保險合同糾紛 二審 民事 新疆生產建設兵團第八師中級人民法院 2019-05-17

上訴人（原審原告）：新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司，住所地：石河子開發區。
法定代表人：曾XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：王XX，新疆雙信律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：石河子市東環路25小區。
代表人：張妮，該分公司負責人。
委托訴訟代理人：劉XX，女，該公司員工。
上訴人新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司（以下簡稱天鋁公司）因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服石河子市人民法院（2018）兵9001民初2283號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年2月21日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人天鋁公司的委托訴訟代理人王XX、被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
天鋁公司上訴請求：1.維持原判決第一項；2.撤銷原判決第二項，加判被上訴人給付上訴人保險賠償金49955.92元；3.被上訴人承擔一、二審訴訟費用。事實和理由：一、一審判決混淆了工傷醫療費與一次性工傷醫療補助金的區別，認定事實錯誤。1.工傷者的醫療費是實際發生的費用，是由用人單位或者工傷保險基金支付的費用。上訴人的雇員馬喜林受傷后的醫療費68916.33元，上訴人已經全額支付，馬喜林在勞動爭議仲裁中沒有該項請求，故勞動爭議仲裁書中沒有該醫療費項目；2.一次性醫療補助金是尚未發生的費用，是勞動者在與用人單位解除勞動合同時，由用人單位或者工傷保險基金支付的費用，用于工傷職工未來生活、醫療過程中的補助費用。工傷醫療費與一次性工傷醫療補助金的性質、發生時間、給付主體等均不同，不能混為一談。二、一審判決認定上訴人的損失數額未超過135516.50元，與事實不符。1.如上所述，上訴人已經全額支付馬喜林受傷后的醫療費68916.33元，一審判決未予考慮錯誤。2.馬喜林受傷后，上訴人派職工對其護理，護理時間超過4個月，支付給職工的工資超過160000元；3.馬喜林受傷后，上訴人仍給其按停工留薪期間工資標準發放。遠遠超出了石河子地區最低工資標準1470元；4.《仲裁裁決書》及《賠償協議書》中的數額，均不包括上訴人支付的停工留薪期工資、醫療費、護理費等費用。上訴人在本次工傷事故中支付的直接費用超過280000元。不存在保險漁利的情形。三、一審未查清本案事實，處理簡單粗糙。請求二審法院查明事實，公正判決。
某保險公司辯稱，1.上訴人一審提交的住院票據顯示為公費醫療，因此該部分醫療費用不是上訴人的實際損失；2.上訴人原審提交的馬喜林收條和協議，反映上訴人支付了130000元費用，并非上訴人所稱的280000元；3.仲裁書認定的殘疾賠償金為100000元左右，應以該數額為基礎，按保險合同的約定賠償。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
天鋁公司向一審法院起訴請求：被告給付原告雇員工傷保險賠償金178696.60元（醫療費60000元、住院補貼1976元、誤工補助2420.60元、傷殘保險金114000元、鑒定費300元）。
一審法院認定事實：2017年3月29日，經石河子市工商行政管理局核準，新疆生產建設兵團農八師天山鋁業有限公司企業名稱變更為新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司。
2016年3月18日，原告為馬喜林等326位生產工人在被告處投保雇主責任保險，險種包括：雇員因工死亡、傷殘險及雇員醫療險；每人責任險限額分別為600000元、60000元；保險費共計97800元。保險期間：自2016年3月18日零時起至2016年12月31日24時止。雙方保險單中關于“雇主責任保險特別約定”約定：“1.本保險按雇主責任險N262號[040D]條款承保；2.本保險每次事故絕對免賠率為核定損失金額5%；3.本保險每次事故每人死亡、傷殘責任險限額600000元；每人醫療費用賠償限額60000元；附加意外傷害住院補貼每人每日住院現金保障額40元；4.被保險人涉及傷殘、死亡的，應提供保險人認可的醫療機構、當地勞能力鑒定委員會或司法鑒定機構出具的傷殘程度證明、公安部門或保險人認可的醫療機構出具的死亡證明、銷戶證明；5.根據規定傷殘程度等級分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。我公司按照本標準執行傷殘等級相對應的賠償責任限額比例分為十檔，傷殘程度第一級相對應的賠償責任限額比例為100%，傷殘程序第十級對應的賠償責任限額比例為10%，每級相差10%；6.保險人在按照國家工傷保險待遇規定的標準的基礎上扣除絕對免賠率的5%和自費藥費用進行賠付，具體賠付項目包括掛號費、治療費、手術費、檢查費、醫藥費、急救車費以及住院期間的床位費和住院期間每天40元的住院補貼，其余應由被保險人承擔的診療項目費用，藥品和輔助器具使用費用，住院服務費用，保險人均按照國家工傷保險待遇規定的標準（住院補貼無免賠天數，最高補貼天數為180天）；7.保險事故發生后被保險人雇員暫時喪失工作能力的，經醫院證明，對于喪失工作能力期間誤工損失，保險人按照當地最低工資標準賠償誤工補助，最長賠付天數為365天（無免賠天數）；8.發生醫療傷殘事故的，被保險人雇員治愈后，被保險人可先行向保險人要求賠付醫療費，傷殘保險待遇等到傷殘等級鑒定出來之后再賠付。”
《雇主責任保險條款》第二十五條第五款約定：“被保險人請求賠償時，應向保險人提供相關部門出具的有關事故證明、有關法律文書或賠償協議、被保險人已支付的賠償憑證。”第二十八條約定：“被保險人給員工雇員造成損害，被保險人未向該員工雇員賠償的，保險人不負責向被保險人賠償保險金。”
2016年4月26日，原告雇員馬喜林在原告生產車間工作中，被同事操作的鋼爪定位機抓傷頭部。2016年4月26日至6月17日，馬喜林在石河子大學醫學院第一附屬醫院治療，花費醫療費68916.33元。
2016年7月27日，新疆生產建設兵團第八師石河子市人力資源和社會保障局作出師市傷認字[2016]285號工傷認定決定書，認定馬喜林受傷為工傷。2017年4月24日，新疆生產建設兵團八師勞動能力鑒定委員會作出勞鑒字[2017]118號勞動能力鑒定結論，認定馬喜林因工傷喪失勞動能力程度為九級。后馬喜林申請勞動仲裁，仲裁裁決書裁決原告向馬喜林支付一次性傷殘補助金23850元、一次性工傷醫療補助金35530.25元、一次性傷殘就業補助金76136.25元。
2017年10月10日，原告與馬喜林達成協議，主要內容有：1.馬喜林受傷所發生的停工留薪期工資、醫療費、陪護費等已由原告全部付清；2.馬喜林自愿要求原告支付一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等款項合計130000元；3.本協議為一次性終結處理協議，自本協議簽訂之日起，雙方再無任何勞動爭議，馬喜林自愿放棄其他要求，不得再以任何理由提出勞動仲裁申請。2017年10月16日，原告向馬喜林支付補助款130000元，馬喜林出具收條。
另查，石河子地區最低工資標準為1470元/月。
一審法院認為，原告為馬喜林等生產工人在被告處投保雇主責任保險，原、被告之間的保險合同是雙方真實意思的表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。本案爭議焦點為：被告應當給付原告多少保險金。
一、依據保險人給付保險金的目的不同，保險合同可以分為損失填補保險合同與定額給付保險合同。損失填補保險合同，是指在保險事故發生時，由保險人評估被保險人所遭受的實際損失，并在保險金額限度內給付保險金，以彌補被保險人所受實際損失的保險合同。定額給付保險合同，是指當事人雙方預先約定一定數額保險金額，于保險事故發生時，保險人即按該保險金額給付保險金，既不得增減，也無須重新計算的保險合同，本案雙方簽訂的雇主責任保險合同應當屬于損失填補保險合同。
二、損害填補保險合同最基本原則是損害補償原則，所謂損失補償原則，是指在補償性保險合同中，被補償人因保險事故遭受損失，應如數獲得賠償，以使被保險人在經濟上恰好能恢復至保險事故發生以前的狀態。該原則要求被保險人獲得賠償不得超過其遭受的損失。保險法上損失補償原則之目的與功能，在于通過不當得利之禁止以防止道德風險。如按照原告訴訟請求計算保險金，原告將會超出其實際損失獲得利益，這將會帶來巨大的道德風險，背離保險制度初衷。故該院對被告的該項抗辯予以采納。
三、根據<最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋>第九十三條的規定：“下列事實，當事人無須舉證證明：……（六）已為仲裁機構生效裁決所確認的事實；……。”在雇主保險合同中約定每次事故絕對免賠率為核定損失額的5%，被告保險公司卻沒有對該起事故進行核對。所以應當以仲裁決定書中確定的賠償金額為135516.5元，作為核定損失額的依據。故被告應當向原告支付保險金128740.68元（135516.5元X95%）。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、<最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋>第九十三條規定，判決：
一、被告某保險公司于判決書生效之日起十日內給付原告新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司保險金128740.68元；
二、駁回原告新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司其余訴訟請求。
案件受理費3874元（原告已交納），由被告某保險公司承擔，與前款同期給付原告新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司。
二審中，當事人沒有提交新證據。雙方當事人對原審法院查明的事實均無異議，本院予以確認。二審訴訟中經本院對出具醫療費票據的石河子大學醫學院第一附屬醫院調查，該醫院證明醫療費系上訴人交納。被上訴人認可醫療費屬于承保范圍，認可上訴人支出的醫療費其應在60000元限額內賠償，稱如果不考慮仲裁和實際支付數額，上訴人在起訴狀中所列的數額正確。
本院認為，根據上訴人的上訴理由和被上訴人的答辯意見，本案爭議焦點為：被上訴人應賠償上訴人保險金數額如何確認。
上訴人在被上訴人處投保有雇主責任保險，上訴人雇員馬喜林在工作中受傷，被上訴人應當承擔賠償責任。馬喜林受傷后，上訴人支付了68916.33元醫療費，該費用被上訴人應在60000元限額內進行賠償，而勞動仲裁裁決中不包含該費用，故原審判決未認定該費用不當。上訴人原審訴訟請求并未超過仲裁裁決認定數額與醫療費的合計數額，且上訴人原審訴訟請求的數額合理，被上訴人應給付上訴人保險金178696.60元。原審判決認定有誤，本院依法予以糾正。
綜上所述，上訴人的上訴請求成立，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十三條第一款第六項，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、撤銷石河子市人民法院（2018）兵9001民初2283號民事判決;
二、被上訴人某保險公司于本判決書生效之日起十日內給付上訴人新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司保險金178696.60元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付延期履行期間的債務利息。
一審案件受理費3874元，二審案件受理費1049元，合計4923元（上訴人已預交），由被上訴人某保險公司負擔，與前款同期給付上訴人新疆生產建設兵團第八師天山鋁業股份有限公司。
本判決為終審判決。
審 判 長　　劉巧貞
審 判 員　　范軍鴻
審 判 員　　楊書鋼
二〇一九年五月十七日
書 記 員　　朱曉萱