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（2019）川15民終2782號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-12-25

上訴人（原審原告）：歐X1，女，漢族，住四川省高縣。
法定代理人：歐X2（系歐X1之母），女,漢族,住四川省高縣。
委托訴訟代理人：李X甲，筠連縣維新法律服務所法律工作者。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市翠屏區-4號2層A區。
負責人：楊X，總經理。
委托訴訟代理人：李X乙，男，公司員工。
上訴人歐X1因與上訴人意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年12月5日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
歐X1上訴請求：1.請求撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決，改判某保險公司支付歐X1的實際損失、醫療費32299.12元；2.本案一二審訴訟費由某保險公司承擔。事實和理由：歐X1支付的32299.12元醫療費為直接損失，案涉保險合同系給付性合同，不適用填補原則，發生保險事故保險人就應當足額支付保險金，與交通事故侵權人是否賠償不存在競合關系。
某保險公司辯稱，醫療費系經濟損失，是可以確定的損失，應當適用補償原則，醫療費已由侵權人實際賠付。
某保險公司上訴請求：1.請求撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決，依法改判；2.一二審訴訟費由歐X1承擔。事實和理由：歐X1在交通事故中無責，其住院期間產生的護理費、住院伙食補助費、交通費、傷殘鑒定費，共4470元應由侵權人承擔，不屬于案涉保險合同的賠償范圍。
歐X1辯稱，護理費、伙食補助費、交通費是實際損失，鑒定費是為確定傷殘程度必然支出的費用，應當由某保險公司承擔。
歐X1向一審法院起訴請求：要求某保險公司給付保險金109821元。
一審法院認定事實：歐X1系高縣碩勛小學校學生。2018年9月1日，歐X1的法定代理人通過學校為其在某保險公司投保學生、幼兒平安人身意外傷害保險和附加疾病身故保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險。某保險公司于2018年9月28日收取高縣碩勛小學校轉交的保險費后，于同年11月8日打印保險單。此后，某保險公司未要求投保人在投保單上簽字，也未向投保人交付相應的保險條款。
2019年4月8日，歐X1因發生交通事故導致受傷，隨即被送往高縣人民醫院住院治療1天后轉入高州醫院住院治療，入院診斷為：脛骨骨折，皮膚裂傷等。住院27天好轉出院。住院期間產生醫療費用32299.12元，該筆費用由肇事車主賠付。出院后，歐X1的傷情經四川金沙司法鑒定所鑒定為十級傷殘，為此支付鑒定費用1000元。
另查明，交通事故發生后，歐X1的法定代理人要求某保險公司出具保險單，該保險單載明保險期間為2018年9月1日至2019年8月31日，意外殘疾的保險金額為60000元，附加疾病身故保險金額為40000元，附加意外傷害醫療保險的保險金額為4500元，附加住院醫療保險的保險金額為35000元。該保險單上特別約定，學生、幼兒非寒暑假期間意外殘疾保障為40000元，寒暑假期間意外殘疾保障為60000元。本案在庭審中，某保險公司提交了相應保險條款，其中附加疾病身故保險條款明確的保險責任為:“在本保險合同的保險期間內，被保險人在中華人民共和國境內自本附加險合同生效之日起90日后因疾病身故的，保險人按本附加險合同的約定給付疾病身故保險金。”附加意外傷害醫療保險條款在保險責任一欄明確約定：“本附加險合同為費用補償性合同，適用醫療費用補償原則，若被保險人已從其他途徑獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫療費用的余額按照合同約定給付保險金。”
一審法院認為，依法成立的合同受法律保護。歐X1的法定代理人為其在某保險公司投保學生、幼兒平安人身意外傷害保險和附加疾病身故保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險，系雙方的真實意思表示，屬合法、有效的民事行為，雙方依法成立保險合同關系。歐X1在保險期內因交通事故意外受傷致殘，屬于保險合同約定的保險責任范圍，某保險公司應當按照保險合同約定的保險責任范圍內承擔保險責任。
對某保險公司辯稱應當按照歐X1的傷殘等級按比例支付意外殘疾保險金，且毆麗主張的交通費、住院伙食補助費、護理費屬于免賠范圍以及鑒定費用不應承擔賠償責任的意見，一審法院審查后認為，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。本案中，某保險公司未要求投保人在投保單上簽字確認，在保險合同成立后也未向投保人交付保險條款，對主險和附加險中關于責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付的條款未向投保人作出明確說明。故該條款對投保人和被保險人不產生效力。毆麗主張的鑒定費屬于被保險人為查明和確定保險事故所造成損失程度所支付的必要的、合理的費用，依照《中華人民共和國保險法》第六十四條的規定，依法應當由某保險公司承擔。因此，對某保險公司的辯解主張，一審法院不予支持。
本案中，盡管某保險公司未向投保人交付保險合同和保險條款，但根據主險和附加險險種名稱、投保單上的特別約定以及通常的交易習慣，足以讓投保人充分認識各項保險所承保的主要責任范圍。因此，對保險條款中保險責任一欄除涉及免賠額、免賠率、比例賠付、減輕保險人責任等內容因保險公司未盡到明確說明義務不發生效力以外，其他保險責任范圍的約定對雙方當事人仍有合同效力。歐X1因交通事故意外受傷并導致殘疾，不屬于因疾病身故，某保險公司不應在附加疾病身故保險責任限額內承擔保險責任。毆麗主張的醫療費用32299.12元已經由侵權人實際賠付，按照附加意外傷害醫療保險條款關于保險責任的約定，該附加險合同屬于費用補償型合同，適用醫療費用補償原則。因此，某保險公司對歐X1主張的醫療費用32299.12元不應承擔保險責任。
歐X1因意外事故受傷住院，對其主張的護理費、住院伙食補助費、交通費，屬于治療過程中產生的必要的費用，其合理部分應當由某保險公司在附加住院醫療保險責任限額內承擔保險責任。但歐X1主張的住院伙食補助費和護理費標準過高，一審法院按照當地一般人身損害賠償標準確定護理費為每天80元，共計2160元。住院伙食補助費每天為30元，共計810元。歐X1主張的精神撫慰金5000元，因不屬于保險責任范圍，一審法院依法不予支持。
毆麗因交通事故受傷發生在非寒暑假期間，其主張的殘疾賠償金為66432元，超過了非寒暑假期間意外傷害保險40000元的限額，某保險公司應當在意外傷害保險責任限額內給付歐X1保險金40000元。歐X1住院期間產生的護理費2160元、住院伙食補助費810元、交通費500元，計3470元，某保險公司應當在附加住院醫療保險責任限額內承擔保險責任。歐X1主張的傷殘鑒定費1000元，因保險法對承擔方式有明確的規定，不屬于保險合同雙方當事人可約定的范圍，應當由某保險公司在保險責任限額以外單獨承擔。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、第六十四條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題解釋（二）》第九條第一款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條規定，判決：一、某保險公司在本判決生效之日起十日內給付歐X1保險金43470元。二、某保險公司在本判決生效之日起十日內賠付歐X1鑒定費1000元。三、駁回歐X1其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1248元，由某保險公司承擔494元，由歐X1承擔754元。
二審中，歐X1向本院提交新證據：調解協議1份，擬證明醫療費應由某保險公司承擔。某保險公司質證意見：該證據與本案不具有關聯性，且明確醫療費由侵權人支付。本院認證意見：該調解協議系歐X1與案外人達成，某保險公司并未參與，達不到歐X1的證明目的。本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：1.某保險公司是否應賠償歐X1醫療費32299.12元；2.護理費、住院伙食補助、交通費、鑒定費是否屬于某保險公司的賠償范圍。
關于爭議焦點一，即某保險公司是否應賠償歐X1醫療費32299.12元的問題。依照《中華人民共和國保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。該規定明確限制保險人行使代位追償權，同時賦予被保險人或者受益人另外向實施致害行為的第三者主張侵權賠償的權利，且保險法對人身保險并無重復投保的限制。因此，“損失補償原則”不適用于人身保險，當然也不適用于本案中屬于人身保險的意外傷害醫療保險，某保險公司不能以歐X1已在案外人處獲得賠償為由拒絕賠付醫療費。保險條款中關于適用醫療費補償原則的內容屬免除某保險公司責任的條款,因某保險公司未要求投保人在保單上簽字，亦未向投保人交付保險條款，其中涉及的免賠額、免賠率、賠付比例等免責條款對歐X1不產生效力，且雙方當事人對醫療費32299.12元的金額均無異議，未超過附加住院醫療保險的保險金額，故對歐X1主張某保險公司應當給付其醫療費32299.12元的上訴請求，本院予以支持。
關于爭議焦點二，即護理費、住院伙食補助、交通費、鑒定費是否屬于某保險公司的賠償范圍的問題。本案系意外傷害保險合同糾紛，雖保險條款中涉及免賠額、免賠率、賠付比例等免責條款因保險人未交付保險條款而對歐X1不產生效力，但保險條款中涉及保險責任、保險范圍等條款對雙方當事人仍有拘束力。案涉保險條款均未將護理費、住院伙食補助、交通費、鑒定費納入保險責任范圍，僅載明“醫療費用”，且根據主險和附加險險種名稱、投保單上載明的內容，并不能當然推定護理費、住院伙食補助、交通費、鑒定費屬于保險責任范圍。對某保險公司主張護理費、住院伙食補助費、交通費、鑒定費，共4470元，不屬于其賠償范圍的上訴理由，本院予以支持。故某保險公司應向歐X1支付的保險金為72299.12元（住院醫療32299.12元＋意外殘疾40000元）。
綜上所述，歐X1、某保險公司的上訴請求均成立，予以支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、撤銷四川省高縣人民法院（2019）川1525民初1161號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效之日起十日內給付歐X1保險金72299.12元；
三、駁回歐X1的其他訴訟請求。
一審案件受理費1248元，由歐X1負擔374元，由某保險公司負擔874元；二審案件受理費1519元，由歐X1負擔456元，由某保險公司負擔1063元。
本判決為終審判決。
審判長　　郭美宏
審判員　　彭曉烽
審判員　　聶華竟
二〇一九年十二月二十五日
書記員　　徐　蓮