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（2019）浙07民終5217號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 金華市中級(jí)人民法院 2019-11-07

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：北京市延慶區(qū)。
法定代表人：黃X，該公司董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：周XX，浙江法校律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：馬XX，浙江法校律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：金XX，男，漢族，住浙江省義烏市。
委托訴訟代理人：陳XX，男，住浙江省義烏市，系浙江華川實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司員工。
上訴人因與被上訴人金XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省義烏市人民法院（2019）浙0782民初11594號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月9日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審；一、二審訴訟費(fèi)由金XX承擔(dān)。事實(shí)和理由：一、一審判決推定義烏復(fù)元醫(yī)院系其認(rèn)可的治療機(jī)構(gòu)，屬于認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，適用法律錯(cuò)誤。1、原判認(rèn)為根據(jù)保險(xiǎn)條款約定屬于保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于斷章取義?！赌潮ｋU(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》第一條規(guī)定“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受主險(xiǎn)所述意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起90天內(nèi)，在我國(guó)境內(nèi)（不包括港澳臺(tái)地區(qū)）二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付保險(xiǎn)金?！?，對(duì)于該條中認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其與浙江華川實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱華川公司）在特別約定中以加粗的方式明確約定其認(rèn)可的醫(yī)院為二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院，但北京平谷地區(qū)醫(yī)院除外。故不存在其認(rèn)可其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意思表示。2、原判以華川公司已經(jīng)向其進(jìn)行報(bào)案，其未提出異議為由推斷其同意金XX就診醫(yī)院屬于認(rèn)可醫(yī)院，既不符合“誰主張，誰舉證”的證據(jù)規(guī)則，亦不符合法律邏輯。報(bào)案僅系保險(xiǎn)理賠程序之一，不能實(shí)體直接推定保險(xiǎn)人認(rèn)可并必須按照申請(qǐng)的請(qǐng)求進(jìn)行賠付，故應(yīng)當(dāng)由金XX舉證證明就診于非保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院治療已經(jīng)征得其的同意。本案中，華川公司保安的行為并不構(gòu)成其已經(jīng)默示認(rèn)可義烏復(fù)元醫(yī)院屬于本案訟爭(zhēng)保險(xiǎn)條款約定的“指定醫(yī)院”。金XX也未能提供證據(jù)證明金XX曾經(jīng)以合理有效的方式告知保險(xiǎn)公司且征得同意賠付，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。3、原判以其他員工的受傷理賠案件已經(jīng)獲得錯(cuò)誤賠付即推定認(rèn)為義烏復(fù)元醫(yī)院系其認(rèn)可的治療機(jī)構(gòu)，無事實(shí)和法律依據(jù)。首先，樓金良、姚云仙等人的受傷理賠案件中，均系在2018年7月25日之后才陸續(xù)錯(cuò)誤賠付的，即系金XX在義烏復(fù)元醫(yī)院治療結(jié)束之后才錯(cuò)誤賠付的，不能使金XX產(chǎn)生信賴而認(rèn)為義烏復(fù)元醫(yī)院系其認(rèn)可的治療機(jī)構(gòu)。其次，原判以錯(cuò)誤的賠付案例來作為本案判案依據(jù)，完全不符合以“事實(shí)為依據(jù)，法律為準(zhǔn)繩”的裁判精神。樓金良、姚云仙等人的受傷理賠結(jié)果是其員工的錯(cuò)誤行為導(dǎo)致，并不符合涉案保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)法的規(guī)定。二、原判判定其賠償給金XX的醫(yī)療費(fèi)和住院津貼核算錯(cuò)誤。首先，本案醫(yī)療費(fèi)的核算方式按照《某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2016版）》第一條第一款規(guī)定，對(duì)被保險(xiǎn)人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人扣除保險(xiǎn)合同中約定的免賠額后，在本附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，按約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。本案中金XX因本案事故于2018年10月30日獲得中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)金10000元，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，應(yīng)予扣除。故本案醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)是總的醫(yī)療費(fèi)56546.13元-已統(tǒng)籌或者已經(jīng)獲得其他保險(xiǎn)賠償10000元-全自費(fèi)9626.65元=36920.48元。其次，住院津貼3300元不應(yīng)予以賠付。
金XX辯稱，一審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持原判。
金XX向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司賠償金XX醫(yī)療費(fèi)用56546.13元、住院津貼3400元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：金XX系華川公司的員工。2017年10月23日華川公司在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，金XX、楊均能、樓金良、姚云仙等83人為被保險(xiǎn)人及受益人，保險(xiǎn)期間為2017年10月28日至2018年10月27日。保險(xiǎn)條款中約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“我國(guó)境內(nèi)二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。住院津貼為每日100元，免賠3天。2018年6月14日，金XX騎車回家途中滑倒摔傷右臀部及右膝部，造成右側(cè)股骨頸基底部及粗隆間骨折及右側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁上緣撕脫性骨折。金XX在義烏復(fù)元醫(yī)院（系民營(yíng)二級(jí)甲等醫(yī)院）就診住院治療36天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)56546.13元。后某保險(xiǎn)公司以義烏復(fù)元醫(yī)院不屬于電子保險(xiǎn)單特別約定的“二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院”為由，拒絕賠付醫(yī)療費(fèi)。
一審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司與華川公司之間的保險(xiǎn)合同合法有效，予以確認(rèn)。該案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是金XX在義烏復(fù)元醫(yī)院治療是否違反保險(xiǎn)合同的約定。首先，電子保險(xiǎn)單及其注明適用的保險(xiǎn)條款均系保險(xiǎn)合同的有效組成部分，雖然電子保險(xiǎn)單上約定須為二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院，但根據(jù)保險(xiǎn)條款約定還可以是保險(xiǎn)人認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，可以證實(shí)金XX在義烏復(fù)元醫(yī)院住院治療期間，華川公司已經(jīng)向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案，某保險(xiǎn)公司并未提出異議，而是到了金XX治療結(jié)束后，某保險(xiǎn)公司才提出該拒賠理由。最后，某保險(xiǎn)公司在之前的華川公司其他員工樓金良、姚云仙（同樣在義烏復(fù)元醫(yī)院住院治療）等人的受傷理賠案件中已經(jīng)進(jìn)行了賠付，致使金XX及華川公司產(chǎn)生信賴，認(rèn)為義烏復(fù)元醫(yī)院系某保險(xiǎn)公司認(rèn)可的治療機(jī)構(gòu)。綜上，某保險(xiǎn)公司“治療機(jī)構(gòu)不符合約定而拒賠”的抗辯理由，于法無據(jù)，不予采信。某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同，支付金XX相應(yīng)的治療費(fèi)用和住院津貼。對(duì)于金XX治療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥，酌情按5%予以扣除，即某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償金XX醫(yī)療費(fèi)56546.13X（1-5%）=53718.82元。某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付金XX住院津貼33天X100元/天=3300元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第二十三條、第三十條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司在意外傷害醫(yī)療責(zé)任限額內(nèi)賠償金XX醫(yī)療費(fèi)用53718.82元、住院津貼3300元，合計(jì)57018.82元。于判決生效后十日內(nèi)履行完畢。二、駁回金XX的其他訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)649元（已減半收?。赡潮ｋU(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)613元，金XX負(fù)擔(dān)36元。
二審中，金XX沒有提交新證據(jù)。
某保險(xiǎn)公司提供了樓金良轉(zhuǎn)賬電子回單打印件一份，用以證明樓金良保險(xiǎn)金的賠付時(shí)間系金XX在義烏復(fù)元醫(yī)院治療結(jié)束之后才錯(cuò)誤賠付，并非在金XX治療之前或者治療期間賠付，故不能使金XX產(chǎn)生信賴而認(rèn)為義烏復(fù)元醫(yī)院系其認(rèn)可的治療機(jī)構(gòu)。
金XX發(fā)表質(zhì)證意見：對(duì)真實(shí)性予以認(rèn)可，保險(xiǎn)公司陳述程序是要在病看好之后再申請(qǐng)賠付，如果在治療期間提供清單，就會(huì)以當(dāng)時(shí)清單上的價(jià)格作為賠付依據(jù)。
本院認(rèn)證意見：金XX對(duì)證據(jù)真實(shí)性無異議，本院對(duì)證據(jù)真實(shí)性予以確認(rèn)。對(duì)某保險(xiǎn)公司的證明目的，本院將結(jié)合其他證據(jù)及當(dāng)事人的陳述，綜合予以認(rèn)定。
本院對(duì)一審法院認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。另認(rèn)定，2017年10月23日華川公司在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人及受益人為金XX、楊均能、樓金良、姚云仙等83人，保險(xiǎn)費(fèi)為35856元，保險(xiǎn)期間為2017年10月28日至2018年10月27日，保障內(nèi)容為意外傷害身故、傷殘2490萬元，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用249萬元，住院生活津貼1494000元。二審中，金XX自愿放棄原審部分訴訟請(qǐng)求，請(qǐng)求判令某保險(xiǎn)公司賠償金XX醫(yī)療費(fèi)用30000元，住院津貼3300元，共計(jì)33300元。另，金XX自認(rèn)就本案事故已獲得中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司國(guó)壽附加農(nóng)村小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)所賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元。
本院認(rèn)為，根據(jù)雙方當(dāng)事人的訴辯主張，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)系某保險(xiǎn)公司能否以金XX治療的義烏復(fù)元醫(yī)院不屬于電子保險(xiǎn)單所載“二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院”為由拒絕賠付保險(xiǎn)金。本案中，某保險(xiǎn)公司在電子保險(xiǎn)單中將認(rèn)可的醫(yī)院限制在一定范圍內(nèi)，系為減輕自己的責(zé)任，減少賠付概率，屬于免責(zé)條款。而根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不發(fā)生效力。鑒于該電子保險(xiǎn)單中未有投保人的簽字或蓋章，某保險(xiǎn)公司亦未提供有效證據(jù)證明就該免責(zé)條款已向投保人作出明確說明，該條款對(duì)金XX不產(chǎn)生效力。因此，某保險(xiǎn)公司以義烏復(fù)元醫(yī)院不屬于電子保險(xiǎn)單所載“二級(jí)及二級(jí)以上公立醫(yī)院”為由拒絕支付保險(xiǎn)金的理由不能成立。鑒于金XX二審放棄部分訴訟請(qǐng)求后，減輕了某保險(xiǎn)公司的相應(yīng)責(zé)任與義務(wù)，系金XX對(duì)其實(shí)體權(quán)利和利益的處分，并不違反法律規(guī)定，本院予以準(zhǔn)許。綜上，由于二審出現(xiàn)新的事實(shí)，本院依法予以改判。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第二十三條、第三十條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷浙江省義烏市人民法院（2019）浙0782民初11594號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付金XX醫(yī)療費(fèi)用30000元、住院津貼3300元，合計(jì)33300元。
三、駁回金XX的其他訴訟請(qǐng)求。
一審案件受理費(fèi)649元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)613元，金XX負(fù)擔(dān)36元；二審案件受理費(fèi)1226元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　吳　偉
審 判 員　　周俊梅
審 判 員　　應(yīng)　倩
二〇一九年十一月七日
代書記員　　徐鍇欣