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（2019）浙07民終5218號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 金華市中級人民法院 2019-11-07

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：北京市延慶區(qū)。
法定代表人：黃X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：周XX，浙江法校律師事務所律師。
委托訴訟代理人：馬XX，浙江法校律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男，漢族，住浙江省義烏市。
委托訴訟代理人：陳XX，男，住浙江省義烏市，系浙江華川實業(yè)集團有限公司員工。
上訴人因與被上訴人楊XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省義烏市人民法院（2019）浙0782民初11593號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月9日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判或發(fā)回重審；一、二審訴訟費由楊XX承擔。事實和理由：一、一審判決推認定義烏復元醫(yī)院系其認可的治療機構，屬于認定事實錯誤，適用法律錯誤。1、原判認為根據保險條款約定屬于保險人認可的其他醫(yī)療機構屬于斷章取義?！赌潮ｋU公司意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（2016版）》第一條規(guī)定“在保險期間內，被保險人因遭受主險所述意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起90天內，在我國境內（不包括港澳臺地區(qū)）二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人指定或認可的醫(yī)療機構進行治療，保險人按下列約定給付保險金?！?，對于該條中認可的醫(yī)療機構，其與浙江華川實業(yè)集團有限公司（以下簡稱華川公司）在特別約定中以加粗的方式明確約定其認可的醫(yī)院為二級及二級以上公立醫(yī)院，但北京平谷地區(qū)醫(yī)院除外。故不存在其認可其他醫(yī)療機構的意思表示。2、原判以華川公司已經向其進行報案，其未提出異議為由推斷其同意楊XX就診醫(yī)院屬于認可醫(yī)院，既不符合“誰主張，誰舉證”的證據規(guī)則，亦不符合法律邏輯。報案僅系保險理賠程序之一，不能實體直接推定保險人認可并必須按照申請的請求進行賠付，故應當由楊XX舉證證明其就診于非保險合同約定的醫(yī)院治療后定能獲得賠付已經征得其的同意。本案中，華川公司保安的行為并不構成其已經默示認可義烏復元醫(yī)院屬于本案訟爭保險條款約定的“指定醫(yī)院”。楊XX也未能提供證據證明楊XX曾經以合理有效的方式告知保險公司且征得同意賠付，依法應承擔舉證不能的不利后果。3、原判以其他員工的受傷理賠案件已經獲得錯誤賠付即推定認為義烏復元醫(yī)院系其認可的治療機構，無事實和法律依據。首先，樓金良等人的受傷理賠案件中，均系在2018年10月31日之后才陸續(xù)錯誤賠付的，即系楊XX在義烏復元醫(yī)院治療結束之后才錯誤賠付的，不能使楊XX產生信賴而認為義烏復元醫(yī)院系其認可的治療機構。其次，原判以錯誤的賠付案例來作為本案判案依據，完全不符合以“事實為依據，法律為準繩”的裁判精神。樓金良等人的受傷理賠結果是其員工的錯誤行為導致，并不符合涉案保險合同及保險法的規(guī)定。二、原判判定其賠償給楊XX的醫(yī)療費和住院津貼核算錯誤。首先，本案醫(yī)療費的核算方式按照《某保險公司意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（2016版）》第一條第一款規(guī)定，對被保險人所支出的必要合理的、符合當地基本醫(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人扣除保險合同中約定的免賠額后，在本附加險保險金額范圍內，按約定給付比例給付醫(yī)療保險金。本案中楊XX因本案事故于2018年10月30日獲得中國人壽保險股份有限公司國壽附加農村小額意外費用補償團體醫(yī)療保險賠付的保險金10000元，根據最高人民法院《關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（三）》第十八條之規(guī)定，應予扣除。故本案醫(yī)療費用應當是總的醫(yī)療費67814.15元-已統(tǒng)籌或者已經獲得其他保險賠償10000元-全自費7833.48元=49980.67元。其次，住院津貼2500元，因楊XX不符合保險賠付約定，其在2019年6月6日錯誤支付給楊XX，應當予以返還。
楊XX辯稱，其沒有獲得過國壽附加農村小額意外費用補償團體醫(yī)療保險的10000元。
楊XX向一審法院起訴請求：某保險公司賠償楊XX醫(yī)療費用67814.15元
一審法院認定事實：楊XX系華川公司的員工。2017年10月23日華川公司在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，楊XX、金祖松、樓金良、姚云仙等83人為被保險人及受益人，保險期間為2017年10月28日至2018年10月27日。保險條款中約定醫(yī)療機構為“我國境內二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人指定或認可的醫(yī)療機構”。2017年11月22日，楊XX工作中用剪刀剪斷布料時被機器絞傷右上肢造成損傷，在義烏復元醫(yī)院就診住院治療28天，花費醫(yī)藥費67814.15元。楊XX向某保險公司提出保險理賠后，某保險公司已賠償楊XX傷殘賠償金3萬元（十級傷殘）、住院津貼2500元，但某保險公司以義烏復元醫(yī)院不屬于電子保險單特別約定的“二級及二級以上公立醫(yī)院”為由，拒絕賠付楊XX醫(yī)療費。
一審法院認為，某保險公司與華川公司之間的保險合同合法有效，予以確認。該案的爭議焦點是楊XX在義烏復元醫(yī)院治療是否違反保險合同的約定，屬于醫(yī)療費用免賠情形。首先，電子保險單及其注明適用的保險條款均系保險合同的有效組成部分，雖然電子保險單上約定須為二級及二級以上公立醫(yī)院，但根據保險條款約定還可以是保險人認可的其他醫(yī)療機構。其次，根據現有證據，可以證實楊XX在義烏復元醫(yī)院住院治療期間，華川公司已經向某保險公司進行報案，某保險公司并未提出異議，而是到了楊XX治療結束提出理賠后，某保險公司才對醫(yī)療費用部分提出該拒賠理由。最后，某保險公司在之前同樣在義烏復元醫(yī)院住院治療的華川公司其他員工樓金良（2017年11月2日受傷住院）等人的受傷理賠案件中已經進行了賠付，致使楊XX及華川公司產生合理信賴，認為義烏復元醫(yī)院系某保險公司認可的治療機構。綜上，某保險公司“治療機構不符合約定而拒賠”的抗辯理由，于法無據，不予采信。某保險公司應依據保險合同，支付楊XX相應的治療費用。對于楊XX治療費中的非醫(yī)保用藥，酌情按5%予以扣除，即某保險公司應賠償楊XX67814.15X（1-5%）=64423.44元。某保險公司之前支付的住院津貼2500元也符合保險合同的約定，某保險公司要求返還住院津貼于法無據。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定，判決：一、某保險公司在意外傷害醫(yī)療費用責任限額內賠償楊XX64423.44元。于判決生效后十日內履行完畢。二、駁回楊XX的其他訴訟請求。案件受理費780元（已減半），由某保險公司負擔705元，楊XX負擔75元。
二審中，楊XX沒有提交新證據。
某保險公司提供了樓金良轉賬電子回單打印件一份，用以證明樓金良保險金的賠付時間系楊XX在義烏復元醫(yī)院治療結束之后才錯誤賠付，并非在楊XX治療之前或者治療期間賠付，故不能使楊XX產生信賴而認為義烏復元醫(yī)院系其認可的治療機構。
楊XX發(fā)表質證意見：對真實性予以認可，保險公司陳述程序是要在病看好之后再申請賠付，如果在治療期間提供清單，就會以當時清單上的價格作為賠付依據。
本院認證意見：楊XX對證據真實性無異議，本院對證據真實性予以確認。對某保險公司的證明目的，本院將結合其他證據及當事人的陳述，綜合予以認定。
本院對一審法院認定的事實予以確認。另認定，2017年10月23日華川公司在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，被保險人及受益人為金祖松、楊XX、樓金良、姚云仙等83人，保險費為35856元，保險期間為2017年10月28日至2018年10月27日，保障內容為意外傷害身故、傷殘2490萬元，意外傷害醫(yī)療費用249萬元，住院生活津貼1494000元。二審中，楊XX自愿放棄原審部分訴訟請求，請求判令某保險公司賠償楊XX醫(yī)療費用30000元。
本院認為，根據雙方當事人的訴辯主張，本案的爭議焦點系某保險公司能否以楊XX治療的義烏復元醫(yī)院不屬于電子保險單所載“二級及二級以上公立醫(yī)院”為由拒絕賠付保險金。本案中，某保險公司在電子保險單中將認可的醫(yī)院限制在一定范圍內，系為減輕自己的責任，降低賠付概率，屬于免責條款。而根據有關法律規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不發(fā)生效力。鑒于該電子保險單中未有投保人的簽字或蓋章，某保險公司亦未提供有效證據證明就該免責條款已向投保人作出明確說明，該條款對楊XX不產生效力。因此，某保險公司以義烏復元醫(yī)院不屬于電子保險單所載“二級及二級以上公立醫(yī)院”為由拒絕支付保險金的理由不能成立。鑒于楊XX二審放棄部分訴訟請求后，減輕了某保險公司的相應責任與義務，系楊XX對其實體權利和利益的處分，并不違反法律規(guī)定，本院予以準許。綜上，由于二審出現新的事實，本院依法予以改判。根據《中華人民共和國保險法》第十條、第二十三條、第三十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷浙江省義烏市人民法院（2019）浙0782民初11593號民事判決；
二、某保險公司于判決生效后十日內支付楊XX醫(yī)療費用30000元。
三、駁回楊XX的其他訴訟請求。
一審案件受理費780元，由某保險公司負擔705元，楊XX負擔75元；二審案件受理費1410元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　吳　偉
審 判 員　　周俊梅
審 判 員　　應　倩
二〇一九年十一月七日
代書記員　　徐鍇欣